Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2014-07-21, 22:14:58 | version 1.30.01
Russian EditionРедкие заболевания10 Системная красная волчанка Кожные проявления системной красной волчанки (СКВ) очень раз- нообразны. Гиперкератоз обычно умеренный. В большинстве случаев обнаруживаются неправильные по форме, гиперемированные, шелу- шащиеся папулы и бляшки главным образом на участках кожи, подвер- женных действию света. Характер- но изменение кончиков пальцев или ногтевого ложа. Встречаются и другие кожные проявления болезни, как волдыри, кровоизлияния, рети- кулярный кожный рисунок, подкож- ные узелковые инфильтраты, а иногда и пузырьковая сыпь. Появле- ние элементов поражения может сопровождаться общими наруше- ниями. Дисковидная красная волчанка – чаще проявляется на красной кайме, главным образом, нижней губы, ко- торая на большем или меньшем участке становится темно-красной, синюшной, инфильтрированной (рис. 1). Она покрыта сухими, прилипаю- щими чешуйками, после снятия ко- торых поверхность приобретает сетчатый вид. В ряде случаев обра- зуются болезненные трещины. Эле- менты поражения сохраняются не- сколько месяцев, даже лет, и исче- зают с образованием рубца. В ре- зультате рубцевания губа словно по- крыта коллодием. Для волчанки ха- рактерны также очаговая атрофия и возникновение вторичного гланду- лярного хейлита (рис. 2). На слизистой оболочке щек (ча- ще с двух сторон), на твердом небе, реже на языке и под языком могут возникать дисковидные очаги. По- верхность выступающих ярко-крас- ных бляшек вскоре эрозируется или изъязвляется. У краев язв могут встречаться располагающиеся луче- образно телеангиэктазии. На их по- верхности иногда наблюдается бе- лый кератоз или белый линейный рисунок, напоминающий таковой при лишае. На языке волчаночная бляшка бывает синюшно-красная, покрыта трещинами. Нитевидные сосочки атрофируются. Волчаноч- ные узлы в полости рта также зажи- вают, оставляя рубцовые, атрофиче- ские участки сероватого цвета. При СКВ на губах, на слизистой оболоч- ке полости рта, редко – на языке мо- гут появляться ярко-красные отеч- ные папулы, бляшки. Больные жа- луются на чувство жжения. Иногда выраженное ороговение участков поражения придает очагам красной волчанки сходство с лейкоплакией. В острых случаях на губах и на сли- зистой оболочке полости рта воз- никают пузырьки с кровянистым содержимым. На месте пузырьков образуются корочки. Элементы по- ражения на слизистой оболочке при системных процессах также за- живают с атрофией. При наличии типичных кожных симптомов (эри- темы, гиперкератоза и атрофии) по- становка диагноза не затруднена, особенно в присутствии дополни- тельных признаков – телеангиэкта- зии, пигментация, инфильтрация. Широко используется люминесцет- ный метод диагностики: очаги крас- ной волчанки отличаются снежно- белым свечением в лучах Вуда. Дисковидную красную волчанку иногда клинически трудно диффе- ренцировать от рака или от лишая губ. В таких случаях показано прове- дение гистологического исследова- ния. Для волчанки характерны ги- перкератоз, периваскулярный лим- фоплазмоклеточный инфильтрат, на поздних стадиях – фибриноидный некроз и атрофия. С помощью пря- мой реакции иммунофлюоресцен- ции в пораженной слизистой обо- лочке и красной кайме губ вы- являются глыбки и гранулы, содер- жащие иммуноглобулин G. Анализы крови указывают на небольшой лей- коцитоз, относительный лимфоци- тоз, увеличенную скорость оседания эритроцитов, гипергаммаглобули- немию. Специфическим признаком является образование LE-клеток (лейкоцитов, фагоцитирующих го- могенное ядерное вещество). Бывает положительной серологическая не- специфическая реакция на сифилис. Наиболее эффективными сред- ствами общего лечения являются синтетические противомалярий- ные средства – хингамин (хлоро- хин, делагил). Назначают одновре- менно небольшие дозы преднизо- лона (10–15 мг), триамцинолона (12 мг) или дексаметазона (1,5– 2 мг). Хороший эффект дает метод внутриочагового введения раство- ров хингамина. Для обкалывания очага используют 5–10% раствор препарата, вводя его под очаг в дозе 1–3 мл через 1–2 дня после стиха- ния острых воспалительных явле- ний. Для лечения красной волчанки широко применяют комплекс вита- минов группы В, особенно никоти- новую кислоту в дозе 0,05–0,1 г 3 раза в день. Хороший, но нестой- кий терапевтический эффект мож- но получить при лечении кортико- стероидными мазями. Лейкоплакия Под влиянием хронических раз- дражителей физической и химиче- ской природы может развиваться воспалительный процесс по типу гиперкератоза – лейкоплакия, кото- рая проявляется ограниченно в по- лости рта. Излюбленной локализа- цией очагов поражения является слизистая оболочка углов рта, щек (по линии смыкания зубов), языка (спинка и боковые поверхности), однако лейкоплакия может встре- чаться на любых других участках в зависимости от наличия местно- раздражающего фактора. Заболева- ние представляет нарушение орого- вения слизистой оболочки и про- является помутнением эпителия, ке- ратозом, гиперкератозом, гипер- плазией, а в ряде случаев – эрозиро- ванием. Одним из этиологических факто- ров является повторяющаяся меха- ническая травма: острые края зуба или пломбы, нерационально изго- товленные протезы, аномально рас- положенные зубы или дефекты зуб- ных рядов, а также посторонние предметы во рту при наличии вред- ных привычек. Химические раздра- жители также могут способствовать развитию гиперкератоза. Причиной могут стать неблагоприятные фак- торы производства, а именно: соли тяжелых металлов и кислоты, про- дукты нефтепереработки, мине- ральные удобрения, пары брома, йода, соединения фтора. К химиче- ским раздражителям относят воз- действие никотина и сопутствую- щих ингредиентов на слизистую оболочку у курильщиков. Некото- рые пищевые пристрастия (пряно- сти, спирт, горячая пища) способ- ствуют возникновению гиперкера- тозов. Начальной стадией лейкоплакии является помутнение эпителия, ко- торое обычно не доставляет беспо- койства больным. Очаг поражения отличается матовым опалесцирую- щим оттенком с очагами орогове- ния. Устранение местного травми- рующего фактора на данной стадии, даже без специального лечения, приводит к процессу обратного раз- вития. Наиболее часто в клинике встреча- ется плоская форма лейкоплакии. Жалобы могут отсутствовать или сводятся к ощущению шероховато- сти слизистой оболочки, диском- форту, иногда сухости или чувству жжения на участке поражения. При локализации на губах отмечается косметический дефект. Осмотр об- наруживает белесоватое пятно, кото- рое четко отграничено от окружаю- щей слизистой. Чаще бывает оди- ночный очаг, реже – 2 очага и более. Могут встречаться распространен- ные участки поражения, и тогда больные жалуются на выраженный дискомфорт, чувство стянутости, су- хости, неровности поверхности. Клиническая картина зависит от локализации, распространенности процесса. Так, на слизистой оболоч- ке щеки элементы поражения могут представлять округлой формы пят- но серовато-белого цвета, преры- вающуюся полоску гиперкератоза вдоль линии смыкания зубов либо приобретать звездчатую форму в ретромолярной области. Ближе к углам рта лейкоплакия развивается в виде симметрично расположен- ных треугольников, обращенных вершинами к задним отделам рото- вой полости. На небе очаги пораже- ния бывают в виде широких полос с белой, блестящей, как бы отполиро- ванной поверхностью. На языке лейкоплакия обнаруживается в раз- ных вариантах: от небольших округлых или вытянутых пятен бе- лого цвета на любом участке до ши- роких полос вдоль боковой поверх- ности языка, обширного гиперкера- тоза на спинке или распространен- ного поражения дорсальной, вент- ральной поверхностей, когда весь язык приобретает белесоватую окраску. Располагаясь на красной кайме губ, гиперкератоз имеет вид тонкой пленки серовато-белого цвета неправильной формы. Грани- цы четкие, однако, неравномерные, с переходом на зону Клейна и сли- зистую оболочку губ. Дифференциальная диагностика плоской лейкоплакии осуществляет- ся на основе характерных призна- ков. Элемент поражения – пятно – имеет вид как бы наклеенной плен- ки или папиросной бумаги. При по- скабливании участки гиперкератоза не снимаются. Слизистая собирает- ся в толстую складку, безболезненна при пальпации. Лимфатические уз- лы не увеличиваются. Голубовато- фиолетовое свечение при люминес- центном исследовании подтвержда- ет диагноз лейкоплакии. Возвышающаяся форма лейкопла- кии клинически соответствует этому названию. Участок гиперкератоза более или менее равномерной тол- щины выступает над уровнем слизи- стой оболочки обычно вблизи трав- мирующего фактора (острого края зуба). Очаг плотный, взять его в складку не удается. Поверхность име- ет белую, соломенно-желтую окрас- ку. Характерна потеря перламутро- вого блеска, что свидетельствует о неблагоприятном течении. Веррукозная (бородавчатая) форма лейкоплакии всегда вызыва- ет субъективное ощущение выпячи- вания участка слизистой оболочки, шероховатости, сухости, подвер- женности механическому повреж- дению. При обследовании выявляет- ся элемент, возвышающийся над слизистой оболочкой в виде боро- давки на широком основании. Ха- рактерно дольчатое строение, при- чем каждая долька покрыта сплош- ным слоем кератоза белого, перла- мутрового, желто-серого цвета. При пальпации определяется плотность очага поражения. Если имеются тре- щинки или эрозии – присоединяет- ся болезненность от раздражителей. Бородавчатая форма имеет высокую склонность к озлокачествлению (рис. 3). Эрозивная форма лейкоплакии характеризуется болезненностью, особенно при воздействии раздра- жителей (острое, соленое, прием пищи, разговор). Отдельные или множественные эрозии появляются на фоне плоской или веррукозной лейкоплакии. Эрозирование боро- давчатых разрастаний свидетель- ствует о потенциальной малигниза- ции образования. Возможно также развитие язвы с неровными краями, некротической пленкой на дне и стенках. Резкая болезненность и не- приятный запах изо рта – весьма ха- рактерные симптомы. Высок риск перерождения в раковую опухоль. Отдельную картину представляет лейкоплакия курильщиков (Таппей- нера), которая в отличие от других форм может исчезать самостоятель- но и довольно быстро при устране- нии раздражителя (отказа от куре- ния). Клинически, обычно у злост- ных курильщиков никотиновый стоматит проявляется изменением слизистой оболочки твердого неба, которая приобретает белесоватый или серовато-белый вид без выра- женного гиперкератоза. Возможна складчатость поверхности, особен- но при вовлечении в процесс мягко- го неба. На фоне бледной слизистой оболочки нередко появляются не- большие узелки с красными точка- ми на верхушках – увеличенные мелкие железы с зияющими прото- ками. Они придают поверхности твердого неба вид булыжной мосто- вой. При курении процесс повы- шенной кератинизации распро- страняется также на слизистую обо- лочку щек с формированием очагов в передних отделах в виде треуголь- ников, расположенных основанием к углам рта. Поражается язык, пре- имущественно его спинка. Очаги ке- ратоза вначале белого цвета, могут пигментироваться, приобретая чер- ный оттенок. После прекращения курения такая окраска исчезает че- рез 2–3 нед – срок, необходимый для слущивания пигментированно- го слоя. На фоне лейкоплакии ку- рильщиков могут развиваться зло- качественные новообразования, что требует диспансерного наблюдения за лицами с кератозом Таппейнера. Отказ от курения в этом случае яв- ляется обязательным условием. Лечение плоской лейкоплакии сводится к устранению раздражаю- щего фактора, тщательной гигиене полости рта, отказу от курения. Осу- ществляется диспансеризация. По- явление субъективных ощущений при развитии эрозивных и язвен- ных процессов требует назначения симптоматического, патогенетиче- ского лечения. Перед приемом пи- щи рекомендуется обработка оча- гов 5–10% анестезиновой болтуш- кой, пиромекаиновой мазью. В тече- ние дня осуществляется полоскание (3–5 раз) полости рта антисептиче- скими растворами. После очищения поверхности эрозий от налета ре- комендуются аппликации эпители- зирующих препаратов (витамины, солкосерил). При наличии выра- женного воспаления с отеком и раз- витием язвенного поражения при- меняют гормональные мази. Лечение веррукозной лейкопла- кии – хирургическое. Особенности проявления кератозов в полости рта* И.К.Луцкая, О.Г.Зиновенко ГУО Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск DT *Продолжение статьи «Особенности проявления кератозов в полости рта», опубликованной в №2, 2014. Ирина Константиновна Луцкая – д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапев- тической стоматологии ГУО Белорус- ская медицинская академия последи- пломного образования. Ольга Геннадьевна Зиновенко – канд. мед. наук, ассистент каф. терапев- тической стоматологии ГУО Белорус- ская медицинская академия последи- пломного образования. Информация об авторах Рис. 1. Дисковидная красная волчанка на красной кайме губ. Рис. 2. Вторичный гландулярный хейлит. Рис. 3. Веррукозная лейкоплакия на стадии малиг- низации.