Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2014-07-09, 13:53:06 | version 1.30.01
DENTAL TRIBUNE Spain Entrevista 3 Relación entre corticoides y bifosfonatos. Estudio descriptivo de estos medicamentos en una muestra poblacional Por García Ávila Irene, Hernández Montero Sofía, Velasco Bohórquez Pilar, Lorrio Castro JM, Casado Estebaranz Raúl, Pardo Muzas Laura Dra. Sofia Hernández Montero Profesora de la Universi- dad Alfonso X el Sabio Dra. Irene García Avila Profesora de la Uni- versidad Alfonso X el Sabio. Dra. Pilar Velasco Bohórquez Profesora de la Universi- dad Alfonso X el SabioINTRODUCCIÓN Los glucocorticoides son un grupo de fármacos que se utilizan en di- versas patologías, tanto por su efecto antiinflamatorio como por su efecto inmunosupresor (artritis reuma- toide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, coadyuvante anti- neoplásico, entre otros). Se han des- crito una serie de efectos adversos relacionados tras su consumo, entre ellos la osteoporosis, y el aumento de riesgo de infección (1, 2). Tienen un efecto catabólico sobre el tejido óseo a dosis altas: por un lado producen inhibición de la acti- vidad osteoblástica mediante la in- hibición de la síntesis del factor de crecimiento análogo a la insulina (IGF-I), suprimen directamente las proteínas mofogenéticas (BMP-2) y el Cbfa1 como precursor o marca- dor de diferenciación de las células osteoblásticas (factores importan- tes de la osteoblastogénesis), que- dando por tanto inhibida la produc- ción, proliferación y maduración de los osteoblastos (2). Por otro lado producen una estimulación de la actividad osteoclástica: producien- do disminución de la absorción intestinal de calcio y vitamina D lo que ocasiona un hiperparatiroi- dismo secundario (3), por lo que queda aumentado el RANKL, y en consecuencia su unión a RANK; y esto conlleva un incremento de la diferenciación osteoclástica y por consiguiente la estimulación de la reabsorción ósea. Además hay refe- rencias sobre la actuación negativa que tienen los glucocorticoides so- bre la OPG (osteoprogeterina, pro- teína sintetizada por los osteoblas- tos y pre- osteoblastos). Asimismo, los efectos del RANKL tanto in vivo, como in vitro son inhibidos por la osteoprotegerina (4, 5, 6, 7). Los glucocorticoides al producir una disminución de la OPG, aumenta el RANKL produciendo por lo tanto nuevamente unos efectos positivos sobre la actividad osteoclástica (8). Así pues, el déficit de la función osteoblástica y el incremento de la función osteoclástica, se traduce en un efecto negativo sobre el hueso. En consecuencia, hay un descenso de la densidad mineral ósea (DMO) (2). La organización mundial de la salud (1994) estipuló los criterios para cla- sificar la osteoporosis según valores de DMO (Densidad Mineral Ósea) (9). Se habla de que incluso conlleva a una pérdida del 20% de la DMO en- tre los primeros 6-12 meses tras el tratamiento con corticoides (osteo- porosis glucocorticoidea) (1). La osteoporosis secundaria al uso de glucocorticoides es muy impor- tante por su elevada frecuencia y gravedad (10). Se estima que más del 1,5% de mujeres mayores de 55 años toma glucocorticoides (2, 11). La pérdida ósea secundaria a estos fármacos se produce de forma rá- pida durante los primeros 3-6 me- ses, enlenteciéndose posteriormen- te. Además consideran que el uso de 7,5 mg/día de prednisona o una dosis superior, así como dosis equi- valentes de otros glucocorticoides, durante 6 meses o más se considera nocivo para el hueso, aumentando el riesgo de osteoporosis y fracturas por fragilidad. Es obligatorio utilizar siempre la dosis de glucocorticoides más baja posible durante el mínimo tiempo necesario y, cuando se pre- vea una dosis elevada y/o un trata- miento prolongado, se debe realizar una valoración del riesgo y un trata- miento preventivo (11, 12). Es importante considerar además, el efecto del déficit estrogénico que ocurre en mujeres tras la menopau- sia (osteoporosis postmenopaúsica), produciendo un mayor defecto en la DMO y un incremento de riesgo de fractura (12, 13, 14). Existe una serie de medidas no far- macológicas para prevenir estas fracturas osteoporóticas. Para ello se aconseja la realización de ejer- cicio físico moderado (evitar el se- dentarismo), eliminación de tóxicos (tabaco, alcohol), dieta adecuada (calcio y vitamina D, ingesta de pro- teinas), exposición solar modera- da y evitar las caídas de ancianos y discapacitados (14, 15, 16). Cuando el riesgo de fractura es alto se debe de tratar con fármacos (17, 18). Los más empleados son aquellos que tienen efectos antiresortivos; entre ellos los bifosfonatos. La eficacia de estos fármacos antiresortivos radica en el incremento de la DMO y el des- censo de la actividad osteoclástica y de la reabsorción ósea. Tienen dis- tinta eficacia según el tipo de bifos- fonato que se emplee (18, 19, 20). El principio activo más utilizado en la osteoporosis postmenopaúsica es el alendronato. Se ha comprobado su eficacia tanto para la reducción de fracturas vertebrales (en un 47%), como las de muñeca (reducción de hasta el 48%), como las de cadera (redución del 51%); siendo el estu- dio más representativo el estudio FIT (Fracture Intervention Trial) (16, 21). Los bifosfonatos más efica- ces en la osteoporosis glucocorticoi- dea son el alendronato, risedronato (estudio VERT) y zoledronato (estu- dio HORIZON) (21). Algunos autores como Gutierrez- Polo (2), Díaz-Curiel (22), Quiles (15), hablan de evaluar a los pacien- tes para conocer el riesgo clínico de fractura, tales como edad, antece- dentes familiares de fractura, ante- cedente personal de fractura perifé- rica después de los 50 años, fractura vertebral previa e índice de masa corporal igual o menor a 19. El cal- cio (dosis de 1200 a 1500 mgr/día) y vitamina D (800UI/día) reducen tanto fracturas osteoporóticas tanto vertebrales como no vertebrales en un 26%, incrementando la DMO en- tre un 1,9% a un 3,8% (23). Los fár- macos antiresortivos (bifosfonatos) tienen mayor eficacia antifractura e incrementa la DMO entre un 3,8% a un 5,4%. Se aconseja tratar con estos fármacos a los siguientes pacientes que reciben corticoides (3, 23): a) Mujeres postmenopaúsicas que vayan a recibir o estén recibien- do más de 5 mgr/ día durante más de 3 meses, o pacientes postme- nopaúsicas con DMO inferior a T -1,5 y que vayan a recibir o estén recibiendo 2,5 mgr/día durante más de 3 meses. b) Mujeres pre-menopaúsicas o va- rones que vayan a recibir o es- tén recibiendo una dosis de más de 7,5 mgr/día durante más de 3 meses o aquellos con una DMO inferior a T-1,5 y que vayan a re- cibir o estén recibiendo 5 mgr/día durante más de 3 meses. Por otro lado hay que evaluar a pa- cientes que lleven más de 5 años tomando bifosfonatos y que además tomen otros medicamentos como los corticoides por la aparición de frac- turas atípicas (24, 25, 26, 27). Esto se explicaría por la interrupción del ciclo homeostático, como por la in- terrupción de la reabsorción ósea y disminución del recambio óseo; re- sulta un acúmulo de osteocitos no vitales y microfracturas de la matriz ósea mineralizada (21). Se produce 1 de cada 1000 pacientes. Marx, en 2003 relaciona otro efecto adverso por la ingesta de estos fármacos a nivel de cabeza y cuello, la Osteone- crosis Maxilar (28). La AAOMS de- fine Osteonecrosis Maxilar (ONM) cuando reune tres requisitos (29, 30): 1) uso actual o previo de un bifosfonato; 2) presencia de hueso expuesto o necrótico en la región maxilofacial que ha persistido du- rante 8 semanas; 3) y en ausencia de radioterapia de los maxilares. En pacientes oncológicos a veces se utilizan ambos medicamentos como terapia concomitante (31, 32, 33). Los corticoides se emplean para disminuir la compresión medular o la inflamación causada por ciertos tumores, y los bifosfonatos se usan tanto para disminuir el dolor óseo como para retrasar la primera apa- rición de evento óseo, así como para bajar su incidencia (21). El meca- nismo por el que produce un efecto analgésico esto fármacos análogos sintéticos del pirofosfato natural es desconocido; si bien se le relaciona por la cualidad que tienen estos de disminuir la actividad osteoclástica (34, 35). Además ambos medica- mentos se pueden utilizar para el tratamiento de las hipercalcemias (36, 37). OBJETIVOS 1. Estudiar los pacientes que toman corticoides en la población gene- ral. 2. Analizar los pacientes que toman corticoides y bifosfonatos. 3. Relacionar ambos medicamentos y establecer si se puede conside- rar como factor de riesgo para el desarrollo de osteonecrosis maxi- lar en nuestra muestra poblacio- nal. MATERIAL Y MÉTODO Nuestro trabajo es un estudio ob- servacional descriptivo de pacientes que acuden al Servicio de Odontolo- gía del Centro de Salud Silvano de Madrid para realizarle un acto qui- rúrgico consistente en la exodoncia dentaria, en un periodo compren- dido entre enero de 2010 y junio de 2012. Se incluyeron un total de 905 pacientes, de los que 58 estaban to- mando bifosfonatos y 25 pacientes tomaban corticoides. Las variables que se valoraron en el paciente son: sexo, edad, patología sistémica, me- dicación relacionada, bifosfonatos,