Dental Tribune Chinese Edition

www.dentistx.com 根管再治疗根管 � �论坛 ENDO　TRIBUNE 香港，2014年4月28日出版会员资料第8卷第1期 Brett E. Gilbert，美国有文献报道根管治疗的成功率可达92%。但是为了更精确的进行研究，我们必须需要目前所能获得的最准确，最有说服力的研究数据。而目前有关根管治疗效果的最高水平证据就是对于所有文献的meta分析。2007年，Ng等人通过对各种传统研究的牙髓治疗成功率进行了系统综述，完成 meta分析。他们发现1年以上随访加权合并成功率为68-85%。这篇系统评价对于治愈采用了最严格的判断标准，许多纳入的研究是在采用牙科显微镜和其它先进的设备之前完成的。当患牙进行根管治疗未成功，如何通过根管再治疗取得成功，是极具挑战性的。现代的设备和技术为我们提供了有力武器，使得我们能够对于再感染的根管进行彻底的根管再治疗。 Totonto 的Ⅲ和Ⅳ期研究表明，非手术再治疗后4至6年可达到80%的治愈率。在Torabinejad等人在一篇系统评价中比较了根尖手术与非手术根管再治疗。在术后4-6年，非手术根管再治疗的成功率为83%，而根尖手术的成功率为71.8%。存在根尖周炎症状是成功率低的一个因素。无根尖周炎病例的初次根管治疗或根管再治疗的 10年成功率为92-98%。有根尖周炎症状的，10年成功率降低至74-86%。牙髓病变可以通过根管再治疗治愈，患者可以保留自然牙(图1a-c)。尽管有种植义齿这样牙列缺失有效的临床治疗可供选择，但健康的保留自然牙仍应是大家共同的目标。治疗失败后的病变必然与细菌感染和患者对细菌的反应有关。这些微生物是治疗后病变的关键病因，由于不规范的治疗技术、医源性原因和修复失败，这些微生物会在完成了治疗的根管系统中出现。根管内细菌是治疗后病变的主要感染源，消除细菌感染是再治疗的首要目标。治疗不完善的根管内细菌感染很顽固，难以清除。细菌可以隐藏和存活于根分叉、不规则根管和牙本质小管内。图2显示的是复杂的根管解剖(绿色区域)和根管治疗仪器中已完成清理的根管壁(红色区域)。红色区域以外的绿色区域表明了治疗没有处理到的地方。这些地方会残留有细菌以及供细菌生长繁殖的底物。可能的底物包括残留的牙髓组织，细菌生物膜以及组织液。特别是当根管冠方或者根尖封闭不佳时，细菌借助于底物增值，就会导致持续的炎性病变。根管首次感染的细菌与经治牙感染的细菌不同。治疗前细菌谱革兰氏阳性和阴性菌数量相当。经治牙以革兰氏阳性菌为主，而图6a：#30号近中根银针充填，远中根桩。在远中根较大根尖阴影。图1a：#19近中根根尖阴影直至根分叉。且在恶劣环境下仍能存活，对很多治疗方法有抵抗力。肠球菌属数量很多。例如在治疗后病变中粪肠球菌通常占到27-77%。一个污染的根管可能是由于初次治疗没有清理干净或者根管治疗后发生微渗漏引起。粪肠球菌一旦在根管内定植，就可以表现多种特性，逃避我们最有效根管系统除菌的方法，包括侵入牙本质小管以及粘附于牙本质胶原纤维。同样，它对根管系统内使用的氢氧化钙有抵抗力。氢氧化钙通常用来在诊间进行封药，用来去除根管内微生物与它们的代谢产物，例如脂多糖。粪肠球菌能抵抗氢氧化钙作用是因为它可以由质子泵泵出氢离子。氢离子结合氢氧化钙并中和pH值。粪肠球菌也可以用菌膜来隔离氢氧化钙。菌膜保护细菌避免与根管冲洗剂和药物接触，细菌得以存活。粪链球菌已经有大量文献进行了报道，但是对于根管治疗后再感染中的具体致病作用仍然要深入加以研究。尽管如此，粪链球菌的图6b：术后根尖片。图6c：随访13个月后根尖片(由Brett E. Gilbert提供)。图4a：#3近中颊根根尖阴影。图4b：术后根尖片，近中颊第二根管，远中颊根和腭根恰当工作长度(由Brett E. Gilbert提供)。图5：使用超声波工作尖，髓室可视性和放大比例良好 (由Scott Bentkover, USA提供)。图1b：术后根尖片。图1c：1年后随访根尖片(由Brett E. Gilbert提供) 。图2：未预备组织(绿色)和治疗后区域(红色)，显示根管复杂解剖和彻底清理难度(图片来源：rootcanalanatomy. blogspot.com)。图3a：#30根尖阴影，未彻底清理、根管预备和封闭。图3b：术后根尖片。图3c：随访13个月根尖片(由Brett E. Gilbert提供)。 ——在第二次治疗时取得成功

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