Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Netherlands Edition

8 Excerpt dental tribune - netherlands edition juni 2014 Diepe cariëslaesies – behandeling van vitale gebitselementen Dit is een fragment uit het recent verschenen nascholingsprogramma Diepe cariëslaesies (AccreDidact), geschreven door R.J.M. Gruythuysen, E.J.A. Tijskens en A.J.P. van Strijp. 5.1 Inleiding Bij de behandeling van diepe cariës­laesies wordt onderscheid gemaakt naar behandelingen die níét en behandelingen die wél tot een expositie leiden. Het veroor- zaken van een expositie hangt sterk samen met de behandel­ methode en meer specifiek met de wijze van excaveren. De in- cidentie van een pulpa-expo- sitie neemt bij de stapsgewijze ex­cavatie en de indirecte pulpa­ overkapping af met respectie- velijk 56% en 77%.35 Er bestaan bij het behandelen van diepe cariës­laesies grote onderlinge verschillen met betrekking tot de daarbij toegepaste methoden voorafgaand aan een goed afslui- tende restauratie. 5.2 Zonder excaveren Er wordt onderscheid gemaakt naar behandelingen waarbij níét en waarbij wél wordt geëxca- veerd. 5.2.1 Niet excaveren Excaveren blijft achterwege bij sealen over cariës en bij de Hall- techniek. Over sealen van gebits- elementen is in 2012 een advies verschenen van het Ivoren Kruis. Sealen over cariës wordt daar- in als een optie beschreven. Niet precies wordt aangegeven tot hoever men hierin kan gaan. De keuze is ook arbitrair, omdat deze van veel factoren afhangt zoals de grootte en diepte van de lae- sie, de sterkte van de glazuurkap, het cariësrisico bij de patiënt, de mate van cavitatie, de kwaliteit van de afsluiting, en de attitude van de zorgverlener. Duidelijk is dat het cariës­proces kan worden gestopt of tenminste sterk kan worden vertraagd door het aan- brengen van een sealant.36,37 Be- langrijker dan de vraag ‘sealen of niet-sealen’ lijkt goede commu- nicatie over de zorgvraag en het monitorbeleid dat wordt gevolgd als men overgaat tot het sealen van een diepcarieuze laesie. Instorten van de glazuur- kap is een complicatie waarmee bij sealen over cariës rekening moet worden gehouden. Meestal wordt, indien tijdig opgemerkt, een weinig actieve cariëslaesie aangetroffen, die het restaureren vereenvoudigt. Als het om jonge kinderen gaat, rust er een grote verantwoordelijkheid op de zorg- verlener waar het de zorgvraag betreft. De zorgverlener is name- lijk wettelijk verplicht de belan- gen van het kind te bewaken en de wensen van de ouders hieraan ondergeschikt te maken. Natuur- lijk wordt dit bij voorkeur zodanig gecommuniceerd dat de ouder kan meegaan in de aangevoerde argumentatie. Bij de Hall-techniek wordt zelfs vaak de biomassa (tandplaque) niet verwijderd. Er wordt een voorgevormde kroon, gevuld met glasionomeercement, over een gecaviteerde tijdelijke molaar ge- plaatst zonder voorafgaande pre- paratie.6 Dit leidt gedurende en- kele weken tot een beetverhoging die goed wordt geaccepteerd. In- dien er te weinig approximale ruimte bestaat, worden geduren- de drie tot vijf dagen separatie- elastieken aangebracht, maar dat is vaak niet nodig. De Hall-tech- niek wordt vooral toegepast bij jonge angstige kinderen voor wie de traditionele behandeling on- der lokale anesthesie te belastend is. De methode is niet specifiek bedoeld voor de behandeling van diepcarieuze laesies, maar kan hierbij zeker worden toegepast. Op internet is een zeer uitge- breide handleiding voor de Hall-­ techniek beschikbaar (Google op: Hall Technique, en ga vervolgens naar dentistry.dundee.ac.uk). Tip Bij een diepe cariëslaesie is het aan te raden de laesie verder vrij te leggen door lokaal de glazuurkap te ver- wijderen alvorens een Hall- kroon te plaatsen. Vervolgens kunnen de tandplaque en de biofilm met een roterend prophyborsteltje en tandpas- ta worden verwijderd. Daarna wordt gespoeld met de water- luchtspray en gedroogd met wattentampons. Eventueel wordt een laag kunststofge- modificeerd glasionomeer­ cement aangebracht, gevolgd door het plaatsen van de Hall-kroon. Kunststofgemodi- ficeerd glasionomeercement sluit minstens zo goed, zo niet beter af als conventioneel glasionomeercement. 5.2.2 Wel excaveren Er wordt wel geëxcaveerd bij par- tiële cariësverwijdering. Daar- bij wordt onderscheid gemaakt tussen indirecte pulpaoverkap- ping en stapsgewijze excavatie. Engels­talige synoniemen voor indirecte overkapping zijn: indi- rect pulp capping, indirect pulp treat­ment, indirect pulp therapy en partial caries removal. Bij par­ tiële excavatie gaat het altijd om de vraag tot hoever men moet gaan met excaveren. Enerzijds is er de vrees om te veel carieus dentine achter te laten, ander- zijds om te exponeren wanneer er te veel carieus dentine wordt ver- wijderd. Diverse in de literatuur omschreven methoden van par- tiële cariës­verwijdering staan in tabel 5.1. 5.2.2.1 Indirecte pulpaoverkapping De indirecte pulpaoverkapping berust op het principe dat, na het schoonmaken van de glazuur- dentinegrens, het ‘grootste’ deel van het zachte carieuze denti- ne in het centrum van de caviteit wordt verwijderd, zonder daarbij de pulpa te exponeren. Lang werd gedacht dat geïnfecteerd dentine moest worden verwijderd en gede- mineraliseerd dentine in de cavi- teit kon achterblijven. Dat plaatst ons voor een dilemma, want de overgang van geïnfecteerd naar gedemineraliseerd dentine ver- loopt geleidelijk. Het zijn immers geen concentrische lagen. Zoals eerder is aangegeven, speelt het cariësproces zich vooral af in de biofilm (­plaque). Het is daarom Afbeelding 35 a-e. a. Verdachte fissuur 16 beslepen om de retentie van de sealant te bevorderen. b. Verzwakt en ontkalkt glazuur verwijderd met ART-instrument. c. Sealant waarin composiet is geïnjecteerd voor de sterkte. d. Bitewing een maand later: eerste blijvende molaren mesiaal bedreigd. e. Bitewing: geen progressie van de occlusale cariës 16 na ruim anderhalf jaar; wel progressie mesiaal (foto’s: TP). Afbeelding 36 en 37. Indicatie Hall-techniek bij element 75 met een diepe cariëslaesie mesiaal. De rechter foto toont de situatie elf maanden later (foto’s: Thierry Boulanger). Afbeelding 38 en 39. Diepcarieuze 26. Rechts: Biofilm verwijderd, geïnfecteerd dentine blijft achter. a d b c e

Pages Overview