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Dental Tribune Édition Française

Prévention Tribune Édition Française | Juin/Juillet 201424 INTERVIEW mentlepHdelasaliveetsonpouvoirtampon qui permet de limiter les variations de pH, le flux salivaire au repos et durant la mastica- tion, la présence de glucides raffinés alimen- tant la flore bactérienne, l’ingestion de liqui- desacidesetsurtoutleniveaud’hygiènebuc- cale. Il s’avère que la flore buccale est très di- verse et il est probable qu’une souche isolée ne puisse être entièrement responsable du développement de la carie. Toutefois, il s’a- vèreégalementqu’uneréductiondelapopu- lationdebactériesacidogènespermetaubio- film présent sur la surface dentaire de main- tenir le contrôle du flux ionique entrant et sortant au niveau de la surface dentaire. Glo- balement, ceci signifie que si la flore bacté- rienne peut être contrôlée, le pH du biofilm peut l’être aussi. En l’absence de taux élevé d’acidité,lasurfacedentaireresteraexempte de lésions définitives et les échanges io- niques seront équilibrés. Par conséquent, la cariepeutêtreconsidéréecommeunepatho- logiedontl’origineestessentiellementbacté- rienne. La technique de G.V. Black consistant à éli- miner radicalement la structure dentaire pourprévenirleprocessuspathologiquepré- sentait des risques multiples simplement parcequetouteéliminationdiminuelarésis- tance de la structure dentaire restante et ce concept est devenu obsolète. De plus, une telle intervention n’éliminait pas la patholo- gie en soi. Le second point important est la décou- verte de la possibilité de reminéralisation et de guérison de la carie amélaire initiale tant que la surface dentaire reste lisse. Après la perte définitive de l’aspect de surface, il n’est plus possible d’éliminer complètement l’ac- tivité bactérienne car la plaque s’accumule dans les aspérités. Cependant, au cours des dernières années, plusieurs chercheurs ont indiqué que, si la lésion ouverte est scellée et les bactéries privées de tout apport nutritif supplémentaire, il peut se produire un cer- tainniveaudereminéralisationdelazonelé- séesous-jacente.Onenaeulapreuvelorsque l’on a compris que les limites marginales amélaires d’une lésion de la face occlusale pouvaient être mordancées et scellées avec un matériau en résine. Les résultats étaient d’autantmeilleursquandduverreionomère étaitutilisépourl’obturationcarcematériau est capable de former un joint étanche avec l’émailetladentine.Leverreionomèreconte- nant de l’eaupermet la migration d’ions cal- cium, strontium et phosphate entre la res- tauration et la structure dentaire sous-ja- cente et par conséquent un taux élevé de re- minéralisation,mêmedeladentinecarieuse. Cetaspectapermisàluiseuldeconcevoirdes préparations cavitaires très conservatrices oùdesvolumesimportantsdestructureden- taire pouvaient être conservés puis reconsti- tués alors qu’auparavant, ils auraient été sa- crifiés conformément aux préceptes de « menuiserie précise des cavités » de G.V. Black. Lesdeuxpointsquejeviensdedévelopper ont ensemble mené à repenser entièrement les principes de l’odontologie restauratrice - en d’autres termes, un nouveau paradigme voit le jour en odontologie. Vous avez voyagé et donné de nombreuses conférencesdanslespaysdumondeentier :se- lon vous,quels sont ceux qui sont les plus pro- gressistes ou clairvoyants sur la manière de pratiquer l’odontologie minimalement inva- sive ? Il est difficile d’identifier un ou plusieurs pays et de les classer en tête de liste car une bonne partie de la recherche tourne autour d’uneéquipeoudequelqueséquipesdecher- cheurs. La presque totalité de la recherche fondamentale sur les ciments au verre iono- mèreaétéréaliséepardessociétésdeproduc- tion japonaises, américaines et allemandes mais la recherche en odontologie minimale- mentinvasivedoitêtrecliniquementétudiée etcouvrirdesdomainestelsqueleprocessus carieux,labactériologie,lareminéralisation, la préparation et la morphologie des cavités. LesPays-Bascomptentuncertainnombrede chercheurs qui ont été très actifs dans le do- maine du processus carieux et certains d’en- treeuxontégalementémisdesavissignifica- tifs sur les verres inonomères. Des équipes américainesontégalementmenédesrecher- ches très efficaces sur le processus carieux et ontproduitsdesarticlesderéférenceprésen- tant des résultats significatifs. Les pays scandinaves ont aussi été très ac- tifs, particulièrement en recherche clinique. Cette dernière est souvent complexe à réali- serenraisondesdifficultésàpouvoircompa- rer directement les résultats découlant des différentes techniques utilisées par les com- munautés apparentées. De nos jours, il est difficiledemeneruneétudeinvivocarlesco- mités d’éthique ont des réticences à approu- verlarecherchesurdespatientshumains.En mêmetemps,ilestpresqueimpossibledere- produirelemilieubuccalavecledegrédepré- cisionrequissurunepaillassedelaboratoire. Les verres ionomères sont essentiellement des matériaux à base aqueuse et dépendent dans une certaine mesure du flux dentinaire etsalivairepourterminerleurmaturation.La présence d’eau est indispensable pour obte- nir toute forme de migration ionique et il donc réellement impossible de reproduire cette condition sur des dents extraites. D’au- tresmatériauxdentairestelsquelesamalga- mes et les résines composites peuvent quelque peu être testés in vitro mais même ces résultats sont relativement discutables. Vous constaterez que d’autres pays, dont l’Australie, ont encouragé la recherche sur ce groupe de matériaux, les techniques connexes et l’évolution des principes de l’o- dontologie restauratrice. Toutefois, leur contribution a souvent été limitée par le manque d’argent et de ressources. Quelques cas isolés de chercheurs assidus ont expéri- menté sur eux-mêmes ces techniques inno- vantes, telles que la reminéralisation de la structure dentaire, avec des résultats tout à fait spectaculaires, et il faut espérer que ceci continuera. Il est probable que la contribution la plus importantepuisseêtreapportéepardesom- nipraticiensetdes groupesd’omnipraticiens qui ont adopté les principes de l’odontologie minimalement invasive. Il y a lieu de les en- courager à assurer une tenue très précise de leurstravauxetderapporterleurstauxderé- ussite ou d’échec dans la littérature. La re- cherche est essentielle dans le contexte de la pratique générale de façon à pouvoir identi- fier les problèmes et perfectionner les tech- niques au bénéfice à long terme de nos pa- tients. Quel conseil donneriez-vous aux praticiens dentaires dans le cadre du « Minimal Inva- sive » ? A. La majorité des praticiens dentaires qui exercent la profession aujourd’hui ont été forméssurlesprincipesdeG.V.Black.Ilsseli- mitent donc à identifier la présence des lé- Chronologie de l’évolution de l’MID 1836–1915 G.V.Blacketl’odontologiede«menuisier»=lato- talité de la structure dentaire ramollie ou présen- tantunecolorationétaitéliminéeetlasurfacedes parois devait s’étendre aux zones non carieuses. G.V. Black avait identifié que la présence de bac- tériesétaituneconditionrequisepourledévelop- pementdescariesetsuggéréquelaprofessionse devait de poursuivre la recherche sur ce pro- blème. 1908 Le Dr Frederick McKay (Colorado, États-Unis) échange une correspondance avec G.V. Black sur une «coloration brune» observée fréquem- ment chez les écoliers de la région où il exerce. 1931 Découvertequelefluorureenexcèsdansl’eaude distribution était à l’origine des «colorations bru- nes»etd’uneréductionnotabledel’indicecarieux chez les personnes concernées. Années 1940 Matériaux de restauration : ciment au silicate à base de fluorure libérant des ions. Années 1950 L’expérience de Kingston/Evanston aux États- Unis démontre indubitablement le bénéfice d’of- frir aux enfants des doses contrôlées d’ions fluo- rure jusqu’à l’âge de 12 ans. Années 1960 La profession dentaire et la majorité de l’opinion publique reconnaissent que toutes les tranches d’âge bénéficient de la présence continue de fai- bles doses d’ions fluorures dans le milieu buccal. Années 1970 La recherche révèle que le processus carieux est essentiellementdûàdesbactériescapablesdese multiplieretdecauserdesdommageslorsqueles conditions du milieu buccal sont favorables à l’a- baissement du pH dans le biofilm constamment présent à la surface de la couronne dentaire. Les recherches ont prouvé qu’un contrôle de la flore buccalepermetaussilecontrôledupHetdiminue fortement le risque de déminéralisation de la structure dentaire. 1976 Apparition des ciments au verre ionomère qui possèdent les caractéristiques suivantes : pré- sententlateinted’unedentnaturelle,libèrentdes ions fluorures, adhèrent à la structure dentaire (émail et dentine), scellent l’interface et prévien- nent la micropercolation. Ils représentaient une percée majeure dans le domaine des matériaux de restauration et par conséquent méritaient une rechercheunpeuplusapprofondie.Lesprincipes de G.V. Black étant pratiquement obsolètes, la profession définit un nouveau paradigme en chi- rurgie dentaire où la structure dentaire naturelle peut à présent être préservée, maintenue, remi- néralisée et reconstituée esthétiquement. C’est ce concept qui m’a permis de conserver mon en- thousiasme pour le changement Années 1980 jusqu’à nos jours Recherchedemodificationsdelapréparationca- vitaire dans le but de tirer le meilleur parti du po- tentiel adhésif des ciments de verre ionomère (CVI)etdelarésistanceauxcariesquiendécoule. Il s’est avéré que l’utilisation de ces ciments per- mettait d’obtenir un certain degré de reminérali- sation et une recherche supplémentaire se justi- fiait. Fig.5: Une radiographie rétrocoronaire inter- proximale présentant une lésion traitée par technique tunnellisée dans la seconde dent bicuspidée inférieure au moyen du ciment verre ionomère Ketac Silver.Le matériau est resté en place trois ans puis il a été décidé de remplacer l’amalgame de la première molaire. Fig.6: L’amalgame a été éliminé de la molaire pour permettre l’accès visuel à la seconde dent bicuspidée collatérale.Notez le volume de l’é- mail déminéralisé résiduel sur la surface de la dent bicuspidée.Étant donné que la maladie carieuse a été contrôlée chez ce patient,cette surface a été reminéralisée et peut être considé- rée comme saine. 5 6 Fig.7: Le patient présente un faible indice ca- rieux mais une petit lésion est présente au ni- veau de la face distale de la première molaire. Une préparation tunnellisée très conservatrice de la cavité a été réalisée pour obtenir l’accès à la lésion.La maladie a été contrôlée. Fig.8: La lésion a été restaurée au verre iono- mère et est présentée ici douze ans plus tard. La restauration a été une réussite complète. Fig.9: Des restaurations au verre ionomère ont été placées au niveau cervical de la canine et de l’incisive latérale.Cette photo a été prise 15 ans plus tard et démontre la longévité de ce type de matériau. 7 8 9