Dental Tribune Édition Française

Oùpuisez-vousvotremotivationpourpoursui- vre votre travail sur le MI? Graham Mount : étant étudiant au début desannées1940,j’aiétéforméselonlesprin- cipesdel’odontologierestauratriceposéspar G.V. Black. Ils représentaient un ensemble de règles assez rigides qui s’inspiraient des pré- ceptes du métier de « menuisier » et postu- laient qu’une cavité préparée en vue du trai- tement d’une carie devait répondre à des cri- tèresprécis,pratiquementsanstenircompte del’étenduedelalésion.Toutd’abord,latota- lité de la structure dentaire ramollie ou colo- rée devait être éliminée et la surface des pa- rois devait s’étendre aux zones saines. Des éléments de rétention étaient également in- tégrés dans la préparation. Ces exigences de base menaient à l’élimination de volumes considérables de structure dentaire saine et, dansunecertainemesure,àunefragilisation de la couronne résiduelle. Au cours de mes premières années de pra- tique clinique, je me suis strictement tenu à ces règles et j’ai développé un sentiment de fierté dans ma capacité à tailler une cavité précise aux fonds plats et aux angles nets. Avec le temps toutefois, j’ai aussi constaté qu’il me fallait protéger, remplacer ou res- taurer un grand nombre de cuspides dentai- res vulnérabilisées par l’application de ces principes conceptuels. En fait, la majorité de monactivités’estconcentréedanslesannées suivantessurlaconceptionetlefaçonnagede couronnes extracoronaires d’inlays néces- saires pour soutenir et protéger ces cuspides fragilisées. Ilestapparuquelesmatériauxderestaura- tionutilisésservaientsimplementàcombler letrouetserévélaientinappropriésàbiendes égards,necontribuantenrienàlasantéetàla résistance des tissus dentaires résiduels. Je pensaisquelematériauderestaurationidéal devaitfairepreuved’uncertaindegréd’adhé- rence réelle à la couronne et par conséquent la renforcer. L’un des matériaux de restaura- tion les plus anciens est le ciment au silicate qui doit sa renommée aux ions fluorures qu’illibèreauxstructuresdentairesadjacen- tes, ce qui limite la récidive du processus ca- rieux. À cette époque, nous étions ferme- mentconvaincusquelefluorurepouvaitêtre un agent préventif de la carie et, par consé- quent, tout matériau susceptible de le déga- ger était fortement apprécié. Unemicropercolationauniveaudel’inter- face d’un matériau de restauration et de la structure dentaire était considérée comme unfacteurderisquemajeurderécurrencedu processuscarieux.Ilexistaitdoncunréelbe- soin de disposer d’un matériau capable de sceller chimiquement cette interface. En 1976, les ciments au verre ionomère sont apparus et ils semblaient pouvoir ré- pondresimultanémentàtouslescritèresque je viens d’énumérer .Ils libéraient des ions fluorures, ils adhéraient à la structure den- taire (tant l’émail que la dentine), ils scel- laient l’interface, éliminant ainsi le risque de micropercolation, et ils avaient la teinte d’une dent naturelle. Ils représentaient une percée majeure dans le domaine des maté- riaux de restauration et par conséquent mé- ritaientunerechercheunpeuplusapprofon- die. Il est intéressant de noter que pendant cette même période, à compter des années 1970, on menait des recherches simultanées sur le processus carieux lui-même. Elles ont clairementdémontréquecelui-ciétaitessen- tiellement dû à des bactéries, capables de se multiplier et de causer des dommages lorsque les conditions du milieu buccal sont favorables à l’abaissement du pH du biofilm qui recouvre constamment la surface de la couronne dentaire. Les recherches ont prouvéqu’uncontrôledelaflorebuccaleper- metaussilecontrôledupHetdiminueforte- ment le risque de déminéralisation de la structure dentaire. Cesonttoutescesdonnéesaccumuléespar la recherche qui m’ont poussé à étudier de manière plus approfondie le moyen de contrôlerleprocessuscarieuxetdelimiterla réalisation de couronnes dentaires, rendue nécessaire par les lésions. Dès leur appari- tion, j’ai mené une étude sur les verres iono- mères afin de déterminer quelles méthodes étaient les plus efficaces cliniquement. Ce travail m’a conduit à rechercher comment modifier la préparation cavitaire dans le but de tirer le meilleur parti du potentiel adhésif des ciments de verre ionomère (CVI) et de la résistance aux caries qu’ils procurent. Il s’est avéréquel’utilisationdecescimentspermet- tait d’obtenir un certain degré de reminérali- sation et une recherche supplémentaire se justifiait. Toutes mes investigations ont été réalisées simultanément et ont été une réus- site dans la mesure où il est clair aujourd’hui que la profession a adopté un nouveau para- digme de la chirurgie dentaire. Les principes de G.V. Black sont pratiquement obsolètes et la structure dentaire naturelle peut au contraireêtrepréservée,maintenue,reminé- ralisée et reconstituée esthétiquement. C’est ce concept qui m’a permis de conserver mon enthousiasme pour le changer. Quelles sont les évolutions les plus marquan- tes de l’odontologie minimalement invasive aujourd’hui ? Et que signifient-t-elles pour l’avenir de l’odontologie dans son ensemble ? Le point le plus important qui a permis à l’odontologie minimalement invasive d’évo- luer est la reconnaissance de la carie en tant que pathologie d’origine bactérienne. Chose intéressante, G.V. Black avait lui-même iden- tifié que la présence de bactéries était une condition requise pour le développement de lacarieetilavaitsuggéréquelaprofessionse devait de poursuivre la recherche sur ce pro- blème. Il n’en avait lui-même pas les moyens etcenefutquedeuxoutroisansavantsondé- cèsqu’ils’estpenchésurleseffetsdufluorure et sur sa fonction dans le contrôle de la carie. Il avait compris la complexité du milieu buc- caletsavaitquelesbactériesjouaientunrôle majeur mais il lui fut impossible de replacer ces facteurs entièrement dans leur contexte. La recherche au cours des trois dernières décennies a démontré clairement que les bactéries sont au cœur de la pathologie. Il a étéprouvéquesilemilieubuccalresteenbon équilibre, tous les éléments peuvent coexis- ter. La surface dentaire passe constamment par des phases de déminéralisation et de re- minéralisation lorsque le pH du milieu fluc- tue mais les variations de l’équilibre intra- buccal peuvent mener à la dominance de di- verses bactéries. Vu que certaines bactéries (notamment Streptococcus mutans) sont acidiphiles et acidogènes, il existe un risque plus élevé de déminéralisation si celles-ci sont présentes sur la surface dentaire, et ce risque conduit à une perte croissante d’ions causéeparunebalanceminérale« déminéra- lisation/reminéralisation » déficitaire. Les autres facteurs contribuant à l’équili- bre du milieu buccal comprennent notam- Fig.1: Un quadrant de restaurations en amal- game selon la technique de G.V.Black présen- tant la surextension caractéristique de la pré- paration cavitaire menant à une fragilisation des cuspides.Les cuspides sont à tel point expo- sées à la charge occlusale que la perte d’une ou de plusieurs d’entre elles est prévisible. Fig.2: Le même patient trois ans plus tard pré- sentant la perte de deux des cuspides vestibu- laires. 1 2 Fig.3: Un patient présentait une augmentation soudaine du nombre de lésions carieuses ac- compagné de plusieurs nouvelles lésions proxi- males.Une approche très conservatrice a été adoptée pour la préparation cavitaire.L’élimi- nation d’un important amalgame occlusal dans la molaire a ouvert l’accès à la lésion pro- ximale et les trois lésions des faces proximales des dents bicuspidées ont fait l’objet d’une pré- paration tunnellisée afin de préserver les crêtes marginales. Fig.4: Les restaurations définitives au moyen de ciments au verre ionomère dans les trois dents avec un amalgame stratifié dans la mo- laire.Les deux dents bicuspidées pourraient également être renforcées au moyen de cou- ches de résine composite en cas de charge occlu- sale trop élevée. 3 4 Le chemin vers le « Minimal Invasive » Graham Mount fait part de ses réflexions sur ses travaux en matière de Minimal Invasive (MI), sur les progrès de l’odontologie accomplis dans le domaine au cours des dernières décennies, et sur les éléments indispensables pour généraliser davantage cette approche et mieux l’établir au bénéfice de patients plus nombreux. « Aujourd’hui,il est probable que la contribution la plus importante puisse être apportée par des omnipraticiens et des groupes d’omnipraticiens qui ont adopté les principes de l’odontologie minimalement invasive appelé couramment:Minimal Invasive (MI). » kwest/Shutterstock.com 23Prévention Tribune Édition Française | Juin/Juillet 2014 INTERVIEW