Implant Tribune Italian Edition

9Implant Tribune Italian Edition - Maggio 2014 Focus Anatomia SCOPRI COME SU IDIEVOLUTION.IT OPPURE CHIAMANDO AL 039/6908176 O SCRIVENDO A INFO@IDIEVOLUTION.IT diagnosi ossea intraoperatoria, valutazione della stabilità primaria complessiva dell’impianto, software di archiviazione dati intraoperatori, cartella clinica digitale, procedura assistita di incorporazione impianti a carico immediato, chirurgia computer guidata, il rivoluzionario brevetto MAD per la rilevazione intraoperatoria dell’angolo implantare, scanner intraorale per le impronte digitali, protesi individualizzate, reparto cad-cam, gamma implantare dedicata alle diverse tipologie ossee e componentistica protesica completa con produzione interna certificata secondo i più alti standard qualitativi. TUTTO PER L’IMPLANTOLOGIA EVOLUTA IN UN’UNICA AZIENDA ITALIANA: Patented MadeinItaly POTENZIA IL TUO STUDIO CON KM ZERO << pagina 8 Applicazioni chirurgiche Si è evidenziato il rapporto tra zona tuberositaria e fossa infra- temporale separate dal solo mu- scolo buccinatore e quello tra fossa infra-temporale e fossa temporale dove non esiste nessuna struttura anatomica se non il corpo adiposo della bocca (bolla di Bichat) (Fig. 9). Diventa facile capire che i rischi di passaggio di un ottavo incluso dalla tuberosità alla fossa tempo- rale sono altissimi (Fig. 10) e ren- derebbero complicata una normale estrazione. La preparazione del lembo diventa determinante per prevenire tali in- cidenti e inizia con un taglio di sca- rico verticale di tutto spessore tra 1° molare e 2° premolare seguita da un’incisione solcolare che si estende fino alla zona distale del 2° molare. A partire da questo punto si farà un’altra incisione a mezzo spesso- re, in direzione della zona posterio- re della tuberosità, in modo da po- ter dare una massima elasticità al lembo. Lo scollamento si effettuerà con uno scollaperiostio sulle due prime incisioni e con una forbice di Metzenbaum sulla terza. Nella zona posteriore si evidenzie- ranno le inserzioni tendinee del muscolo pterigoideo mediale che potranno essere scollate su qual- che millimetro in caso di necessità. Rilasciato il lembo, esso sarà cari- cato su una lama diritta di Tessier o una lama larga di Miller bloccata sulla sutura pterigo-tuberositaria. In questo modo si ottengono vari vantaggi per la chirurgia dell’otta- vo incluso: 1. un campo operatorio ampia- mente aperto che rende l’estra- zione semplice e veloce; 2. la protezione della fossa infra- temporale in caso di manovra difficile durante l’estrazione; 3. la protezione del buccinatore che non può essere leso da uno strumento, una fresa o delle schegge di osso; 4. una perfetta protezione del fa- scio vascolare e nervoso alveo- lare supero-posteriore. Tale lembo potrà essere eseguito anche per l’apicectomia su un mo- lare. Il decorso post-operatorio è sempre molto semplice e non ne- cessita somministrazioni di AINS o cortisone. Applicazioni in implantologia Si possono adottare due tipi di so- luzioni nel ripristino implantare della regione dei molari superiori. La prima consiste nello sfrutta- mento delle zone ossee residue per posizionare un numero sufficiente di impianti ai fini di avere un nu- mero di fixture in grado di soste- nere una riabilitazione protesica posteriore. Abbiamo a nostra disposizione la zona tuberositaria che sarà prepa- rata a minima velocità di taratura con frese di diametro molto in- feriori al diametro dell’impianto prescelto, i setti intrasinusali che costituiscono solide zone di anco- raggio implantare e i volumi resi- dui dell’osso mascellare valutati Fig. 8 - Ematoma nella zona d’inserzione del muscolo buccinatore. Fig. 9 - Zona del corpo adiposo della bocca sopra il muscolo zigomatico. Fig. 11 - Orientamento dell’impianto in zona PPT. Si noti la diffi- coltà di riabilitazione protesica. sugli esami a scansione e che, non necessariamente, sono compatibili con un’asse ideale degli impianti. Questa soluzione consente al chi- rurgo di proporre un trattamento senza chirurgia preliminare e con tempi ridotti, ma crea un proble- ma riguardo alla realizzazione della protesi finale in quanto non è sempre facile ripristinare perfet- tamente il parallelismo dei pilastri avvitati per una buona realizzazio- ne della protesi (Fig. 11). In più, esi- ste una grande difficoltà di giusto posizionamento degli impianti in varie direzioni e l’utilizzo di una dima chirurgica sembra essere ine- vitabile. La seconda fa prevalere la corretta anatomia del mascellare affinché tutti gli impianti possano essere idealmente posizionati, con la giu- sta lunghezza e il diametro ade- guato alla soluzione implantare prescelta. Tale soluzione ci porta sovente a procedere a due fasi chirurgiche: - una prima chirurgia di rigene- razione dei volumi ossei persi (rialzo di seno mascellare, inne- sti a blocco, split crest); - una seconda chirurgia dopo 6/9 mesi per l’inserimento delle fixture. Tale soluzione, nonostante più affi- dabile per i risultati finali e il ma- nagement del manufatto protesico nel tempo, non è sempre accettata dai nostri pazienti o non dà a volte i risultati sperati in termine di rige- nerazione pre-implantare. Il posizionamento di un impianto pterigoideo può, in certi casi, esse- re la soluzione alternativa alle due soluzioni precedenti. Come dimostrano la dissezione anatomica e gli esami radiologici, dobbiamo ricordare che la regione PPT è situata medialmente rispetto alla zona posteriore della tuberosi- tà mascellare. L’orientamento dell’impianto do- Fig. 10 - Rapporti anatomici tra zona tuberositaria e fossa infra-temporale. vrà tener conto dell’asse sagittale di preparazione che non potrà es- sere verticale, in quanto l’apertura della bocca non lo consente, e della direzione della zona PPT a parti- re della cresta alveolare, zona che dovrà essere impegnata con l’im- pianto per assicurarne la stabilità primaria. È ovvio che tale impianto presenta vari svantaggi: - asse difficilmente compatibile con la realizzazione di un pila- stro implantare; - possibilità di interferire perico- losamente con l’arteria palatale discendente durante la prepara- zione del sito; - necessario inserimento dell’e- stremità dell’impianto in una zona di inserzione muscolare. Tuttavia, e con le dovute precau- zioni basate sia sulla conoscenza dell’anatomia che sull’interpreta- zione degli esami a scansione, gli impianti pterigoidei aiutano a ri- solvere molti casi (rifiuto di doppia chirurgia, fallimento di sinus-lift, impedimento di innesti in caso di patologie sinusali croniche). Gli impianti pterigoidei rimangono una soluzione valida ma rara come lo sono gli impianti zigomatici. Conclusione La regione PPT è una regione com- plessa che richiede ottime cono- scenze principalmente ottenute dalla dissezione anatomica. Queste conoscenze facilitano mol- to le decisioni implantari in caso di rifiuto del paziente ad accettare una riabilitazione della zona dei molari mediante innesti di osso. In chirurgia orale, e particolar- mente nell’avulsione degli ottavi inclusi superiori, la gestione delle strutture a rischio e il disegno ade- guato dei lembi in questa regione, consentono al chirurgo di evitare incidenti emorragici maggiori e il passaggio di elementi dentari o di schegge di osso nella fossa infra- temporale.