Implant Tribune Italian Edition

22 Implant Tribune Italian Edition - Maggio 2014Clinica & Tecnica Realizzazione di un abutment implantare customizzato mediante CAD/CAM Una soluzione specifica per ogni caso clinico T. Lachkar La molteplicità e la sofisticatezza nell’ambito degli elementi protesici in implantologia permettono al profes- sionista di fare la scelta appropriata alle particolarità cliniche di ciascun caso. Se il clinico sceglie un abutment implantare standard, l’odontotecnico dovrà eseguire delle modifiche, il che implica una considerevole perdita di precisione e di tempo. Inoltre, con tali abutment è difficile creare un profilo di emergenza anatomico in quanto nonpossonoesseremodificatielabase dell’abutment non può essere cambia- ta. Questa osservazione è ugualmente applicabile all’angolazione, che può anche essere selezionata di default. Un abutment customizzato realizza- to mediante CAD/CAM è la soluzione più precisa e semplice per un risultato ottimale. L’abutment viene progettato in modo individuale al fine di assicu- rare l’omogeneità dello spessore dei materiali e quindi la resistenza globale della protesi. In questo caso, l’odonto- tecnico ha massima libertà in termini di progettazione al fine di creare un abutment con profilo di emergenza e angolazione ottimali. In questo modo, l’abutment viene progettato e realiz- zato in modo specifico per ciascun paziente. Il titanio è ormai considerato un mate- riale di riferimento in implantologia, e questo grazie alle sue caratteristiche biomeccaniche e alla sua biocompati- bilità. Oggi, possiamo trarre vantaggio da più di 40 anni di esperienza clini- ca e di ricerca in implantologia. Gli abutment customizzati possono esse- re realizzati in titanio, zirconia o ma- teriali ibridi, come la combinazione tra titanio e zirconia, che in alcune circo- stanze cliniche migliora l’estetica delle aree visibili, pur rispettando i requisiti di biocompatibilità e biomeccanica. Applicazione di un ponte a quattro elementi su tre abutment implantari anatomici Caso clinico Un uomo di 40 anni si è presentato nel nostro studio per un trattamento. Non presentava particolari condizioni me- diche né alcuna controindicazione al posizionamentodiimpianti.Nel2009, il paziente era stato sottoposto a rial- zo di seno (un incremento di volume osseo mascellare e dislocazione della membrana del seno per assicurare il successo implantare grazie all’incre- mentodell’altezzaosseadisponibile)in ospedale,primadelposizionamentodi impianti per la sostituzione degli ele- menti 15-17. Il decorso post-operatorio (dolore, edema ecc.) aveva fatto sì che ilpazientefosseassolutamentecontra- rio a un altro intervento di questo tipo sul lato opposto della bocca. Nel corso di un appuntamento nell’ot- tobre 2011, riuscii a persuadere il pa- ziente ad accettare il trattamento im- plantare. Suggerii di rimuovere prima dituttoilponteatreelementisuidenti gior precisione. Inoltre, sono necessari solo due appuntamenti: uno per la rilevazione dell’impronta e l’altro per l’applicazione del ponte. Ilpuntodivistadell’odontotecnico Quando il laboratorio (Laboratoire Dentaire Crown Ceram) ha ricevuto questo caso, ci è stato chiesto di rea- lizzare tre abutment anatomici custo- mizzati con un’interfaccia in titanio per un adattamento individuale e più preciso, rispettando i requisiti di bio- compatibilità e biomeccanica, e una parte coronale in zirconia per un mi- glior risultato estetico. Una volta co- lato il modello, abbiamo determinato che la considerevole angolazione degli impianti nelle regioni 24 e 25 e la loro posizione poco profonda nel tessuto presentavano difficoltà per quanto ri- guarda la progettazione di abutment in titanio-zirconia. Però, il dottor La- chkar ci ha spiegato che in questo caso (ovvero, paziente riluttante a sottopor- siaunachirurgiaimplantare)erastato obbligato a posizionare gli impianti nell’osso disponibile e non necessaria- mente nella situazione ideale secondo una pianificazione protesica. In questo caso,l’interfacciaintitanioavrebbesu- peratoconsiderevolmentelasuperficie buccaleequindisarebbestatonecessa- rio ridurla. La superficie adesiva sareb- bestatalimitata,ilcheavrebbeportato a una notevole perdita di resistenza meccanica. Abbiamo quindi deciso di usare un abutment in titanio realizza- to da un singolo blocco e progettato in modo specifico per permettere tali so- stanziali angolazioni dei denti 24 e 25. Per il dente 23, l’angolazione dell’im- pianto permetteva un abutment in titanio-zirconia, che è stato preferito a un abutment in titanio, per un miglior risultato estetico. 23-25ediestrarrequindileradicidi23e 25, applicare una protesi lo stesso gior- no dell’estrazione, per poi proseguire con il posizionamento di tre impianti nella regione 23-25, l’estrazione del dente 26 e l’applicazione di un ponte a quattro elementi come soluzione pro- tesica definitiva. Dato che l’altezza dell’osso disponibile intorno al dente 26 era insufficiente, non avrei posizionato un impianto in quell’area, bensì un’estensione dentale (altrimenti sarebbe stato essenziale un rialzo di seno). Il piano di trattamento venne accettato dal paziente due set- timane dopo e i denti 23 e 25 vennero estratti alla fine del mese. La seduta per il posizionamento degli impianti venne fissata per il 10 gennaio 2012: furono posizionati due impianti (No- belReplace RP, Nobel Biocare) con un diametro di 4,3 mm e una lunghezza di 13 mm nei siti 23 e 24, e un impianto (NobelReplaceWP)condiametro5mm e lunghezza 10 mm nel sito 25. Il dente 26 venne estratto quello stesso giorno, senza posizionamento di un impianto, come già menzionato. Nel maggio 2012, sono state rilevare le impronte a livello dell’impianto (tec- nica d’impronta a cucchiaio aperto) e l’occlusione del paziente è stata rileva- ta mediante silicone e un bite. A causa dei limiti legati all’angolazione degli impianti nelle regioni 24 e 25, ho opta- to per abutment in titanio. L’angolazione dell’impianto nella re- gione 23 permetteva l’inserimento di un abutment in titanio-zirconia per un buon grip gengivale e un miglior risultatoestetico.Diecigiornidopo,su- gli impianti sono stati avvitati con un torque di 35 N due abutment in titanio (ANA. T, Laboratoire Dentaire Crown Ceram) e un abutment in titanio-zir- conia (ANA. TZ, Laboratoire Dentaire Crown Ceram) e sigillati con composi- to. È stata eseguita una regolazione dei punti di contatto e dell’occlusione, se- guita dalla cementazione di un ponte in ceramica con sottostruttura in zir- conia. Tre giorni dopo è stata eseguita una visita di follow-up. Tecnica Per questo caso, è stato possibile utiliz- zare abutment in materiali differenti in base all’angolazione dell’impianto: titanioperleangolazionipronunciatee una combinazione di titanio e zirconia per l’angolazione senza limiti partico- lari. Sarebbe stato possibile utilizzare un abutment in titanio anche per l’im- pianto nella regione 23, ma ho optato per un abutment in titanio-zirconia per ottenere un miglior risultato este- tico nella regione anteriore: lumino- sità, traslucenza e nessun margine in metallo visibile. Gli elementi protesici customizzatiCAD/CAMegliabutment rispecchiano l’anatomia dentale e per- mettono un inserimento estrema- mente preciso di un ponte sugli im- pianti. Il mantenimento parodontale è quindi più semplice grazie alla facilità di accesso dello spazzolino negli spazi interdentali predeterminati. La sem- plicità della procedura permette di ri- sparmiare una considerevole quantità di tempo: non sono necessarie modifi- che,ilpontevieneinseritoimmediata- mente, solitamente l’occlusione risulta ideale ed è possibile ottenere una mag- Fig. 1 - Corona singola su un abutment anatomico in titanio. Fig. 4 - Immagine CAD/CAM che mostra la struttura secondo gli abutment. Fig. 5 - Rx di controllo degli abutment applicati. Figg. 7-8 - Gli abutment in situ. Notare il lieve pallore della membrana mucosa gengivale che indica un buon adattamento subgengivale. Figg. 9-10 - Risultato finale. Fig. 6 - Immagine panoramica e simulazione 3D degli impianti. Figg. 2-3 - Progettazione CAD/CAM degli abutment in labo- ratorio.