Dental Tribune Spanish Edition

DENTAL TRIBUNE SpainPrimera Plana4 ¿Qué Inactiva a la Clorhexidina? ¿Por qué hay que revisar los Artículos Científicos, en su totalidad y no sólo su Resúmen? Mary García Santos Dra. Mary García Santos Profesora de la Universidad Alfonso X «el Sabio» Práctica privada en Madrid desde 1988 La capacidad catiónica de la molécu- la de la Clorhexidina (CHX) implica que se inactive rápidamente en pre- sencia de los agentes aniónicos, prin- cipalmente los que se encuentran en ciertos dentífricos;1-3 como son el Lauril Sulfato Sódico y el Monofluor- fosfato Sódico.4,5 Esto es preocupante, porque existen muchos estudios en los que queda patente el sinergismo que existe entre la CHX y el Flúor;6-13 pero esto no ocurre con todos los de- rivados minerales y orgánicos del Flúor,14 y en la mayoría de los Resú- menes de los Artículos Científicos, no se aclara qué tipo de Flúor potencia y cuál inactiva a la Clorhexidina; para saberlo se precisa leer todo el artícu- lo, porque de lo contrario, esto lleva a graves errores de interpretación como viene ocurriendo, al creer que se está potenciando la acción de la Clorhexidina, cuando en realidad lo que se está haciendo, no sólo es des- activarla, sino que además, en estos casos, también queda desactivada la función del Flúor,4,5 así como la capa- cidad de acción del Lauril Sulfato Só- dico.3,5 El Lauril Sulfato Sódico es un detergente aniónico, que se emplea regularmente en los productos de la higiene personal, como el champú, las pastas de dientes y los jabones; de hecho, es el detergente típico que llevan los dentífricos en general, así como el Monofluorfosfato Sódico, es el tipo de Flúor que mayoritariamen- te contienen los dentífricos. En los años 70 del siglo pasado, ante los resultados poco efectivos de los enjuagues bucales o colutorios, Löe y Schiött estudiaron las propiedades de diferentes sustancias antibacterianas, los mejores resultados los obtuvieron con la Clorhexidina, hoy en día esto continúa vigente. Estudios epidemio- lógicos confirman la fuerte relación entre la Placa Bacteriana y la inicia- ción de la Caries y la Enfermedades Periodontales. Por consiguiente, la prevención de estas enfermedades debe basarse en el control de la Placa Bacteriana, que puede lograse a tra- vés de su remoción mecánica (cepi- llado) o química (colutorios).15,16 Löe, von der Fehr y Schiott, (1972)17 de- mostraron con este estudio, la capa- cidad de la CHX para prevenir la for- mación de Placa Bacteriana, evitando así la Gingivitis y la Caries Dental, in- cluso suprimiendo todas las medidas de higiene oral, y tratando de incen- tivar el desarrollo de Caries, a través de nueve enjuagues al día, con 10 ml de sacarosa al 50%, durante veintidós días; el grupo en el que no se utilizó la CHX, se desarrollaron caries en el 86% de sus superficies vestibulares, contra el 17% del grupo que utilizó 2 enjuagues de CHX al 0,2%, en lugar de placebo; a pesar de la ausencia de higiene oral y de los nueve enjuagues diarios de agua con azúcar.17 La Clorhexidina previene la Gingivitis inhibiendo la acumulación de la Placa Bacteriana.17-24 La completa inhibición de la Placa Bacteriana y la prevención de la Gingivitis se puede lograr con la aplicación diaria de CHX.18 Los enjuagues de Gluconato de Clor- hexidina al 0,2% reducen significati- vamente la incidencia, duración y se- veridad de las Ulceraciones Aftosas, y los geles de Gluconato de Clorhexi- dina al 1% reducen la severidad y la duración, aunque no la incidencia de las Úlceras Aftosas.25 En los pacientes tratados con radioterapia y quimio- terapia de cabeza y cuello, las Enfer- medades Periodontales y las Caries pueden ser controladas con el uso apropiado de CHX y Flúor26 . Addy M. (1986) en el control de la Pla- ca Bacteriana supra-gingival, la CHX no ha sido superada por ningún otro agente químico.27 De todos los agen- tes químicos utilizados para el control de la Placa Dental, el Digluconato de Clorhexidina ha demostrado ser el más efectivo y seguro.28 Enjuagándose dos veces al día con CHX al 0,2% y elimi- nando todo tipo de higiene oral, se ob- servóunadisminucióndehastaun95% en el número de bacterias por mililitro de saliva.29 Se ha propuesto que en las clínicas odontológicas, los pacientes se enjuaguen con CHX antes de comen- zar el tratamiento que les corresponda ese día, con el fin de reducir el número de microorganismos presentes en los aerosoles que se producen durante los procedimientos dentales,30,31 disminu- yendo así la carga bacteriana que se encuentra en el ambiente, para bene- ficio de todo el personal. En cuanto a los desequilibrios en la microbiota bucal por incremento en el crecimiento de otros microorga- nismos, los sujetos tratados con CHX experimentaron un aumento en los niveles de S. Sanguis,32,33 y una peque- ña disminución en las levaduras.33 La disminución de los hongos es útil y el incremento de S. Sanguinis, en la cavidad oral no es dañino, de hecho, Hillman, Socransky & Shiver 1985, encontraron que S. sanguinis, produ- ce factores que inhiben el crecimiento de A.a. (Aggregatibacter actinomyce- temcomitans), que es uno de los tres Periodontopatógenos Consensuados. Con respecto a los Cariógenos, sí hay una reducción drástica del número de S. mutans, no obstante, esto no afectaba de forma significativa al nú- mero total de streptococos y lactoba- cilos, pero sí afecta a la reducción de la Caries Dental.33,40 La CHX suprime selectivamente el S. mutans, no te- niendo ningún efecto significativo en el número de Actinomyces viscosus y naeslundii.34,35 Se podría decir que la CHX es efectiva como anticaries y mantiene la flora bacteriana bucal equilibrada.36 Con respecto al desarrollo de cepas microbianas resistentes a la CHX por su uso prolongado, ya quedó eviden- ciado en 1974 que la CHX no perdía su efectividad por su uso durante largos periodos de tiempo, con el estudio de Gjermo y Eriksen,37 quie- nes evaluaron si al utilizar un den- tífrico que contenía Digluconato de Clorhexidina al 1%, dos veces al día durante dos años, las bacterias se podían volver resistentes al fármaco. Se hicieron dos grupos, uno placebo y el otro de tratamiento, y al cabo de dos años cepillándose con CHX o con placebo, de acuerdo al grupo que le correspondiese, se les pidió a am- bos grupos que suspendieran todas las medidas de higiene oral durante una semana y que sólo se enjuagasen dos veces al día con 10 ml de CHX al 0,2%. Los resultados demostraron la efectividad de los enjuagues con CHX en ambos grupos, quedando patente que no había aparecido resistencias al fármaco por la utilización prolon- gada del mismo (2 veces al día du- rante 2 años).37 Un gran número de estudios han demostrado que no hay resistencias o modificaciones signifi- cativas en la flora oral con el uso fre- cuente y prolongado de la Clorhexidi- na.32-34,36-39,40-45 Hemos estado viendo algunas de las ventajas de poder contar con produc- tos que logren el control químico de la Placa Bacteriana y creemos que ha quedado evidenciado la superioridad de la CHX, después de todo, es la Clor- hexidina el Patrón Oro contra el cual se miden todos los agentes antiplaca.1,46 Pero, como ya se ha dicho al princi- pio, no se debe de olvidar que la ca- pacidad catiónica de la molécula de la CHX, implica que se inactive rá- pidamente en presencia de agentes aniónicos, como son el Lauril Sulfato Sódico y el Monofluorfosfato Sódico, componentes frecuentes de los den- tífricos, y que a su vez, esta natura- leza catiónica es la que minimiza su absorción a través de la piel y las mu- cosas (incluidas las vías gastrointesti- nales), siendo ésta la causa por la que la CHX tiene un escaso valor en la terapia de las afecciones bucales es- tablecidas, dada su baja capacidad de penetración; y es ésta misma falta de penetrabilidad la que la hace tan se- gura.44 La pobre adsorción de la CHX es un factor positivo en su baja toxi- cidad.44 Estudios monitorizados de la CHX, determinaron que la dosis letal administrada por vía oral en ratones, fue de 1800 mg/kg. La dosis letal, ló- gicamente, nunca ha sido determina- da en humanos, pero extrapolando estos datos, se puede deducir que para el promedio de peso en adultos (70 kg), ésta podría ser de alrededor de 126000 mg (70 kg x 1800mg).47 Si comparamos con la del Flúor, para un niño de 2 años de edad y de 10 kg de peso sería aproximadamente 320 mg,48 se puede apreciar una gran di- ferencia entre ambos productos, con un nivel sumamente bajo en la toxi- cidad a favor de la CHX. En las siguientes ediciones de Dental Tribune DT, continuaré ampliando la información sobre la Clorhexidina. Si desean algún dato específico sobre ella, no du- den en contactarme en el correo dra.garcia-santos@ripano.eu, y si quisieran que desarrollase, para las próximas ediciones, al- gún punto en especial, también háganmelo saber a través de este correo, estaré deseosa de com- partir, con todos aquellos que lo precisen, más información sobre la Clorhexidina. Profa. M. García Santos Ph.D. BIBLIOGRAFÍA 1. Jones CG. Chlorhexidine: is it still the gold standard? Periodontol 2000. 1997;15:55-62. 2. Addy M, Jenkins S, Newcombe R. Stu- dies on the effect of toothpaste rinses on plaque regrowth. (I). Influence of surfac- tants on chlorhexidine efficacy. J Clin Pe- riodontol. 1989 Jul;16(6):380-4. 3. Barkvoll P, Rolla G, Svendsen K. Inte- raction between chlorhexidine diglucona- te and sodium lauryl sulfate in vivo. J Clin Periodontol. 1989 Oct;16(9):593-5. 4. Barkvoll P, Rolla G, Bellagamba S. Inte- raction between chlorhexidine diglucona- te and sodium monofluorophosphate in vi- tro. Scand J Dent Res. 1988 Feb;96(1):30-3. 5. Barkvoll P, Rölla G, Bellagamba S. Chlorhexidine interactions with sodium monofluorophosphate and sodium lauryl sulphate. Caries Res. 1989;23: (2);120. 6. MacDonald JB. Microbiology of Caries. In: Sognnaes RF., ed. : Chemistry and the prevention of Dental Caries. C. C. Tho- mas, Springfield, III., 1962: 89-25. 7. Loesche WJ. Dental caries: A treata- ble infection. Illinois: Charles C Thomas, 1982:1-558. 8. Bowden GH. Mutans streptococci ca- ries and chlorhexidine. J Can Dent Assoc. 1996;62(9):700-07. 9. Wallman C, Krasse B, Birkhed D. Effect of chlorhexidine treatment followed by stannous fluoride gel application on mu- tans streptococci in margins of restora- tions. Caries Res. 1994;28(6):435-40. 10. Meurman JH, Suhonen J. Combination chemotherapy of dental plaque infections. Proc Finn Dent Soc. 1991;87(4): 549-54. 11. Twetman S, Petersson LG.Efficacy of a chlorhexidine and a chlorhexidine-fluori- de varnish mixture to decrease interdental levels of mutans streptococci. Caries Res. 1997;31(5):361-5. 12. Zickert I, Emilson CG, Ekblom K, Krasse B. Prolonged oral reduction of