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Dental Tribune Austrian Edition

gut sichtbaren WSL im Frontzahn- bereich in vielen Fällen einen ästheti- schen Makel dar (Abb. 2, 3). Schwerer ausgeprägte Fälle mit eingebrochenen Schmelzoberflächen verlangen inva- sive Maßnahmen in Form von Com- posite-FüllungenoderVeneers,umdas Fortschreiten der Karies zu stoppen und die dentofaziale Ästhetik wieder- herzustellen. Der Behandlungsbedarf liegt je- doch in den meisten Fällen bei post- orthodontischen WSL zwischen den beiden Extremen der von lokaler Flu- oridierung bis zum invasiven Eingriff reichenden Indikationsskala: Oft liegt eine mittlere Läsionstiefe bei zugleich hohem ästhetischenAnspruch vonsei- ten des Patienten vor. Für diese Situa- tionexistiertseiteinigenJahrenmitder Methode der WSL-Infiltration (Icon, DMG, Hamburg) ein mikroinvasiver Therapieweg, der sowohl der Ästhetik alsauchdemErhaltvonZahnsubstanz Rechnung trägt. Ergebnisse klinischer Studien zur Infiltrationstechnik be- legen ein Aufhalten der Progression initialer, oberflächlich nicht eingebro- chenerLäsionennachBehandlungmit dem sehr niedrigviskösen Icon-Infil- trantimVergleichzunichtbehandelten Läsionen (Paris et al., 2010). Darüber hinaus ergibt sich durch das Licht- brechungsverhalten des Materials, das dem Lichtreflektionsverhalten gesun- den Schmelzes ähnelt, der positive Nebeneffekt der ästhetischen Anglei- chung von White-Spot-Läsionen an angrenzende gesunde Schmelzareale, ohne die Notwendigkeit des rotieren- denAbtragsvonZahnhartsubstanz. Praxis der Infiltrationstechnik Das Prinzip der White-Spot-Infil- trationberuhtdabeiaufeineminitialen Konditionieren der pseudointakten oberflächlichen Läsionsschicht durch EinwirkendesimIcon-Setenthaltenen 15%igenHCl-Gels.Anschließendwird dieLäsionmitderebenfallsenthaltenen Icon-Dry- (99%ige Ethanol-)Lösung getrocknet.DasTrocknenistzumeinen die Grundvoraussetzung für das Pene- trieren des Infiltranten in die Tiefe der Läsion,dasüberKapillareffekteerfolgt. Darüberhinausermöglichtesdem Behandler eine erste Einschätzung des ästhetischen Resultats: Sind zu diesem Zeitpunkt noch opak erscheinende Reste der Läsion sichtbar, empfiehlt sichdieWiederholungdesHCl-Kondi- tionierensjeweilsim2-Minuten-Inter- vall, um die pseudointakte Oberfläche der Läsionen sicher zu entfernen und somit ein Penetrieren des Infiltranten bis in die Tiefe der Läsion zu ermög- lichen. Auf diese Weise lässt sich das Konditionieren der verhärteten pseu- dointakten Schmelzoberfläche an die Tiefe der Läsion anpassen. Erst an- schließend wird der Infiltrant aufge- tragen und nach einer dreiminütigen Einwirkzeitlichtgehärtet(Abb.4–6). Wie dauerhaft sind die optischen Verbesserungen nach Infiltration? Der Camouflage-Effekt, also das optische Angleichen der infiltrierten Läsion an angrenzende Schmelzareale, konnte in letzter Zeit anhand zahlrei- cherFallberichtedokumentiertwerden. Darüber hinaus wird in einer aktuellenLangzeitstudie(Knöseletal., 2013) die Farbbeständigkeit des Infil- tranten und die Beständigkeit des Ca- mouflage-EffektsanzwanzigPatienten imVergleich zu nichtinfiltriertenWSL untersucht. Es erfolgte ein optisches Assimilieren der infiltrierten WSL mit denangrenzendengesundenSchmelz- arealen;dasAusmaßdesAngleichungs- effektes hängt dabei vor allem von den Faktoren Läsionstiefe (je kleiner und flacher die Ausmaße der Läsion, umso besser der ästhetische Effekt) und Oberflächenhärte ab: Je länger nachEntfernenderBracketsdieOber- fläche der Läsion durch Bürstabrasion und Fluoridierung geglättet und ver- härtet wird, je länger also die Zeit- spanne zwischen „Debonding“ und Infiltration durch Warten verlängert wird, umso schwieriger stellt sich die Ausgangslage für die WSL-Infiltration dar, da sich die Anzahl der notwen- digen Ätzintervalle erhöht. Die HCl- Konditionierungsintervalle wurden im Fall tiefer, älterer Läsionen bis zu vierMaldurchgeführt. Die Farbbeständigkeit des Infil- tranten unter In-vivo-Bedingungen und der damit verbundene Effekt der ästhetischen WSL-Camouflage blieb im bisherigen Beobachtungszeitraum von zwölf Monaten farbstabil ohne statistisch signifikante oder klinisch wahrnehmbareVeränderungen. Weitere Anwendungsbereiche ÜberdenAnwendungsbereichder White-Spot-Läsionen und der frühen (Approximal-)Karies hinaus konnte in klinischen Studien und Fallbe- richten eine ähnliche Effizienz der Infiltrationstechnik mit ästhetisch ansprechenden Ergebnissen in Fällen von Zahnschmelzfluorosen oder auch Schmelzhypomineralisationen(Mola- ren-Inzisiven-Hypomineralisation, MIH)dokumentiertwerden,sodasszu erwarten ist, dass sich dieser Behand- lungsansatz auch in den genannten Anwendungsbereichen als mikroinva- siveAlternativeetablierenwird(Munoz etal.,2013;Crombieetal.,2013). Implementierung der Infiltrationstechnik in der täglichen kieferorthopädischen Ordination Wie in den meisten Bereichen der modernen Zahnheilkunde sind auch bei der Infiltrationsbehandlung von WSL eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit und Kommunika- tion zwischen Patient, Generalist und Facharzt von hohem Stellenwert. Das EntstehenvonMB-induziertenWhite- Spots wird typischerweise nicht vom Hauszahnarzt, sondern zunächst bei den Kontrollterminen in der kiefer- orthopädischen Ordination bemerkt undvondenminderjährigenPatienten selbstbiszudiesemZeitpunktgarnicht wahrgenommen. Da das Infiltrieren„frischer“, klei- nerer und oberflächlich lokalisierter LäsionenausästhetischerSichteffekti- ver und mit einer geringenAnzahl von HCl-Konditionierungen durchzufüh- ren ist als jenes älterer, tiefer Läsionen mitglatter,pseudointakterOberfläche, liegt es im Verantwortungsbereich des Kieferorthopäden, betroffene Patien- ten und ggf. deren Eltern frühzeitig über die Situation und die Dynamik der WSL-Vertiefung aufzuklären und die festsitzende Apparatur ggf. vorzei- tig zu entfernen. Die Ordinationser- fahrung zeigt,dass durch eine zu lang- same und mittelbare Kommunikation mit den Eltern, die häufig über die allein zur Behandlung erscheinenden minderjährigen Patienten erfolgt, viel wertvolleZeitverlorengeht. Falls eine Infiltrationsbehandlung geplantist,solltenebenderKostenfrage zeitnah und direkt mit den Kosten- trägern abgeklärt werden, ob die Be- handlung beim Hauszahnarzt oder in der kieferorthopädischen Ordination durchgeführtwerdensoll,umVerzöge- rungenimAblauf nachEntfernungder Brackets zu vermeiden: Die abrasions- bedingte Verhärtung der Oberfläche beginnt meist bei guter (Bürst-)Zu- gänglichkeitderLäsionnachEntfernen der Brackets. Die Zeitspanne zwischen Entbänderung und Infiltration muss so kurz wie möglich gehalten werden, um eine Remineralisierung und vor allem die Oberflächenveränderungen durch tägliches Zähneputzen zu ver- hindern. Je weniger Zeit den porösen WSL-Oberflächen vor der Infiltration zum Remineralisieren gegeben wird, umso einfacher lassen sich ästhetisch ansprechendeErgebnisseerzielen. Fazit DurchdieInfiltrationsbehandlung verbessert sich das Erscheinungsbild demineralisierter Zähne erheblich, und der Icon-Infiltrant zeigt eine adäquateLangzeit-Farbstabilität. Ergebnisse aktueller klinischer Studiendeutendarüberhinausauf eine ErweiterungdesAnwendungsbereiches auf die Indikationen fluorotischer Schmelzveränderungen und des hypo- mineralisierten Schmelzes hin. Die White-Spot-Infiltration kann daher als ein praxistaugliches, mikroinvasives KonzeptzurlangfristigenVerbesserung der Ästhetik demineralisierter Front- zahnflächen empfohlen werden. Der ästhetische Behandlungserfolg ist ab- hängig von Alter, Oberflächenstruktur undTiefederWSL:JekleinerdieLäsion und je früher nach Entfernung der Brackets infiltriert wird, umso weniger Konditionierungsintervallewerdenbe- nötigt und umso ästhetischer stellt sich das Behandlungsergebnis dar. Ältere WSL erfordern ggf. eine mehrfache Wiederholung des Ätzvorgangs, um eine optischeVerbesserung zu erzielen. White-Spot-Infiltrationen sollten da- hermöglichstzeitnahnachEntfernung der Multibracket-Apparatur durchge- führt werden. Eine frühzeitige Aufklä- rung des Patienten und ggf. der Eltern minderjährigerPatientennochwährend der festsitzenden Bracketbehandlung, sowie–fallsdieBehandlungnichtdurch denKieferorthopädenselbstausgeführt wird–einerascheKommunikationmit dem Hauszahnarzt können als grundle- gende Elemente einer erfolgreichen WSL- Infiltrationsbehand- lunggelten. DT International Science DENTALTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 5/2014 · 7. Mai 20146 Literaturliste Prof.Dr.MichaelKnösel Universitätsmedizin Göttingen Georg-August-Universität Zentrum Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde Abt.Kieferorthopädie Robert-Koch-Str.40 37075 Göttingen,Deutschland Tel.: +49 551 39-8344 mknoesel@yahoo.de Kontakt Infos zum Autor 4 5 6 7a Abb. 4–6: Konditionieren der oberflächlichenWSL-Schicht mit Icon-Etch (15%iges HCl-Gel),Trocknen mit Icon-Dry und Infiltration der konditioniertenWSL. Die Anzahl der Konditionierungsintervalle ist an die Tiefe und Oberflächenstruktur derWSL anzupassen, die Notwendigkeit weiterer Ätzvorgänge ergibt sich bei visueller Kontrolle nach Auftragen des Icon-Dry. – Abb. 7a und b: TypischeWhite-Spot-Läsionen nach Multibracketbehand- lung (a). Nach Infiltration glichen sich die Läsionen dem gesunden Schmelz optisch an. Ein halbes Jahr nach Icon-Behandlung im 2. und 4. Quadranten sind die infiltrierten WSL noch immer farbstabil, während die WSL der unbehandelten Kontrollzähne im 1. und 3. Quadranten trotz häuslicher lokaler Fluoridierungsmaßnahmen und guter Pflege sichtbar blieben. ª 7b