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Dental Tribune Italian Edition

17Dental Tribune Italian Edition - Maggio 2014 Revisione della Letteratura Perdita precoce dei denti decidui F. Nolet, L. Miggiano, E. Bricchi, S. Salvadori Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia (Direttore: prof. G. Farronato), Università di Milano – IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena. Introduzione La risoluzione delle problematiche associate alla perdita precoce dei denti decidui è una compli- canza dell’odontoiatria pediatrica con cui tutti i dentisti nell’arco della carriera si devono con- frontare. Per “perdita precoce” si intende l’esfo- liazione del dente deciduo prima del tempo fisio- logico1 . La transizione da dente deciduo a dente permanente è un processo complicato ma natu- rale, composto da una variazione di adattamenti fisiologici dell’occlusione. La permuta avviene (o dovrebbe avvenire) in modo armonioso. Tutta- via esistono diverse influenze morfogenetiche e ambientali che controllano lo sviluppo dell’oc- clusione, e una variazione in tali processi può portare alla formazione di una malocclusione2 . Tra i fattori principali è da sottolineare l’essen- ziale importanza dei denti decidui che, quando si riassorbono ed esfoliano, guidano l’osso alveo- lare a una crescita fisiologica che permetterà un miglior accomodamento del dente permanente. Inoltre, mantengono la linea mediana e lo spazio per il successore, guidandolo in arcata. In lettera- tura è risaputo che la perdita precoce dei molari decidui può causare sovraffollamento nei casi in cui le arcate siano piccole e lo spazio limitato; di conseguenza, avvenuta l’estrazione del dente, lo spazio tenderebbe a chiudersi causando poten- zialmente un sovraffollamento nelle arcate3-5 . Qualora le arcate non presentino una limitazio- nedispazio,alloralaperditaprecocedeidentide- cidui non dovrebbe recare problemi. Tuttavia, si discutetuttorainletteraturaselaperditaprecoce dei denti da latte possa effettivamente portare a problemidifunzionalitàe,intalicasi,sull’impor- tanza di mantenere lo spazio attraverso un appa- recchio ortodontico. La perdita precoce dei denti da latte è anche considerata come un fattore che predispone ad alterazioni fonetiche, soprattutto riguardante i denti incisivi superiori decidui6-8 . In questo studio andremo ad analizzare le opi- nioni recenti sull’importanza della perdita pre- coce dei denti da latte su malocclusione e funzio- nalità della bocca. Materiali e metodi Questo lavoro consiste in una revisione critica della letteratura effettuata con un approccio di tipo sistematico, allo scopo di analizzare le diver- se problematiche riscontrate da pedodontisti e ortodontisti nel correggere malocclusioni causa- te dalla perdita precoce dei denti decidui. Il pro- tocollo stilato prima di procedere alla revisione, comprendecriteridiinclusioneedesclusioneche hanno determinato la scelta o meno di ogni arti- colo. La ricerca degli articoli scientifici è stata ef- fettuata sul database della US National Library of Medicine tramite il servizio PubMed (www.ncbi. nlm.nih.gov/sites/entrez/query.fcgi). Le parole chiave stabilite sono state “premature loss of deciduous teeth and malocclusion” e sono stateinseritesuPubMed.Neltentativodiconcen- trare la ricerca furono posti i seguenti limiti: – pubblicazione su dental journals; – anno di pubblicazione compreso tra il 1990 e il 2013; – tipo di studio: RCT, review e meta-analysis; – lingua di pubblicazione inglese e italiano. La ricerca mostra 58 articoli (rct, review). I titoli e l’abstract di ogni articolo sono stati letti e valutatiandandoaincludereglistudiclinici,ran- domizzati e controllati. Sono stati esclusi gli arti- colineiqualiscopoerisultatinoneranoattinenti e gli articoli di cui non era disponibile l’abstract. Da questo screening sono stati selezionati 15 ar- ticoli di cui è stato ricercato e valutato il full text. Risultati Il dente deciduo perso più comunemente è il pri- momolareinferioreseguitodaimolarisuperiori. Infatti, i molari da latte sono più predisposti alla colonizzazione da streptococchi perché erom- pono nella cavità orale tra i 16 e i 29 mesi di età e hanno sia i solchi occlusali (che tendono ad accu- mulare più placca rispetto alle superfici lisce) sia le superfici prossimali concave9 . Richardson ha osservato che i problemi più im- portanti legati allo spazio avvengono proprio quando i denti decidui, parti- colarmente i molari, vengono persi precocemente. Secondo i suoi studi, la perdita preco- ce dei molari da latte causa uno spostamento mesiale dei molari permanenti e di con- seguenza diminuisce lo spa- zio necessario per il normale sviluppo degli altri denti defi- nitivi10 . In uno studio condotto da Ku- mari e collaboratori, in cui ve- nivamisuratoilcambiamento di spazio cui andavano incon- trolearcatedopolaperditadei denti decidui, si è riscontrato che la distanza mesio-distale dei molari decidui inferiori diminuiva unilateralmente (a seconda della parte in cui il dente era stato perso). Inoltre, èstatoosservatochelaperdita di spazio era maggiore duran- te i primi 4 mesi e conseguen- temente diminuiva durante il periodo dei 6/8 mesi post estrattivi. Avveniva un mo- vimento distale delle cuspidi decidue verso lo spazio post estrattivo. Inoltre, hanno ri- scontrato che nella mandibola la perdita di spazio avveniva per lo spostamento mesiale dei denti posteriori e per il movimento distale dei denti anteriori3 come già notato da Cuoghi et al.11 . Tuttavia, non vi è stato alcun cam- biamento statisticamente significativo nell’am- piezza, lunghezza e perimetro dell’arcata post estrazione e a tutti i controlli fino a 8 mesi dopo l’estrazione3 . Nello studio condotta da Lin Y et al., sono stati selezionati tredici pazienti che hanno subìto la perdita precoce unilaterale del primo molare de- ciduo. Sono state prese delle impronte a distanza di due giorni e a 12 mesi post estrazione su cui poi sono stati misurati: lo spazio tra i due mola- ri decidui, l’ampiezza dell’arcata, la lunghezza dell’arcata, lo spazio intercanino e il perimetro dell’arcata. Per ogni paziente la distanza tra i due molari decidui (D + E) del quadrante contro- laterale è servito da controllo. Gli autori hanno poi paragonato i risultati post estrattivi dopo 12 mesi. Hanno riscontrato che, passati i 12 mesi, lo spazio tra i molari decidui era significativamente diminuitorispettoall’altrocontrolloeallospazio iniziale post estrattivo. Al contrario, il perimetro dell’arcata e la distanza intercanina erano signi- ficativamente aumentati rispetto ai parametri iniziali. Tuttavia non hanno osservato grandi modificazioni di ampiezza dell’arcata e della sua lunghezza nel tempo intercorso tra la visita post estrattiva e il follow-up a 12 mesi. Inoltre, hanno notato (a differenza di altri autori) uno sposta- mento distale dei canini decidui ma non hanno rilevato spostamento o tipping dei molari per- manenti paragonati al controllo12 . Concludono che non esiste necessità funzionale per inserire un mantenitore di spazio12 . A differenza di Lin et al., Park e collaboratori non hanno notato alcuna differenza nella perdita di spazio nella zona post estrattiva rispetto al con- trollo. Gli autori non hanno riportato cambia- mentidiinclinazioneoangolazione.Concludono che, nei casi di I classe molare, la perdita precoce dei denti decidui abbia una limitata influenza sullo spazio per i denti permanenti13 . Tunison et al., invece, riportano un’immediata perdita di spazio per arcata di 1,5 mm nella man- dibola e 1 mm nella mascella post estrazione14 . Gianelli e Brennan hanno eseguito una ricerca sui canini mandibolari, riportando che la perdi- ta precoce degli stessi richiedeva un immediato intervento per controllare sia lo spazio sia la sim- metria dell’arcata15,16 . A differenza loro, Kau et al. concludonocheilcambiamentonell’angolazione dei denti era simile sia nel gruppo estrattivo che in quello non estrattivo, e quindi non richiedeva nessun intervento17 . Sayin riporta una retrusio- ne degli incisivi inferiori dopo l’estrazione dei canini rispetto al controllo. Tuttavia osserva che questa retrusione non ha causato cambiamenti significativi nel perimetro dell’arcata18 . Inoltre, Sayin, Bishara e Kau sono in accordo sul fatto che ci sia stato un aumento dell’ampiezza intramola- re dopo l’estrazione dei canini17-19 . Northway et al. hanno riscontrato, tramite l’ana- lisidellospaziotraiduemolaridecidui,chedopo la perdita del primo molare deciduo superiore l’eruzione del canino permanente era ostacolata, mentre dopo la perdita precoce dei secondi mo- lari mascellari superiori, i premolari permanenti erano ostacolati nella loro discesa in arcata. Nella mandibola, invece, la perdita precoce dei molari portava a una difficoltà di eruzione dei secondi premolari permanenti20 . Conclusione Purtroppo esiste tuttora molta discrepanza tra gli autori sull’importanza della perdita precoce dei denti decidui e sulle potenziali conseguenze sullo sviluppo delle malocclu- sioni. Di conseguenza, esiste poca evidenza concordante in letteratura a favore o contro l’uso del mantenitore di spazio. Sembrerebbe dipendere da fattori come: età del paziente, discrepanze scheletriche e quale dente venga perso precocemente21 . Molti autori concorda- no che la perdita precoce dei secondi molari decidui causi problemi non indifferenti, in quanto tali denti servono per guidare i primi molari permanenti in arcata e posizionarli in modo armonioso con il resto dell’occlusione22 . La perdita precoce dei secondi molari decidui, soprattutto se mascellari, risulta in una mi- grazione mesiale dei denti permanenti, e que- sto chiaramente comporta una predisposizio- ne a una malocclusione dentale1 . L’intervento intercettivo di una malocclusione prevede l’u- so di un mantenitore di spazio23 . Andrebbe de- terminato se l’uso del mantenitore consentirà di evitare terapie ortodontiche complesse e prolungate, in assenza di altre anomalie oc- clusali24 . Tuttavia, se il paziente manifestasse problemi dentali o scheletrici che richiede- rebbero comunque l’utilizzo dell’apparecchio ortodontico, allora gli svantaggi del manteni- tore di spazio (quali l’accumulo di placca e tar- taro, una più elevata predisposizione alle ca- rie, trauma dei tessuti molli, interferenze con l’eruzione dei denti adiacenti e problematiche legate all’apparecchio stesso come fratture) sopravanzerebbero i vantaggi25 . Molti autori concordano che fino a 1 mm di perdita di spazio non sembrerebbe essere au- spicato l’uso del mantenitore, ma qualora la perdita di spazio fosse molto più elevata op- pure l’inclinazione dei denti mascellari ten- desse a una posizione palatale, allora il man- tenitore di spazio sarebbe consigliato26 . Purtroppo l’argomento richiede maggiori ap- profondimenti e quindi ulteriori studi per po- ter giungere a conclusioni definitive. La bibliografia è disponibile presso l’Editore.