Dental Tribune Édition Française

Endo Tribune Édition Française | Mai 201434 Le ProRoot MTA® est déposé dans la perfo- ration (Fig. 12), et délicatement amené au contact des tissus parodontaux, soit avec un fouloir,soitavecuncônedepapiersectionné ou utilisé à l’envers (Fig. 13). Comme lors de l’obturation d’une perforation du plancher, le but n’est pas d’obtenir une étanchéité en compactantlematériaucommes’ils’agissait de gutta percha ou d’amalgame, mais de l’ameneraucontactdestissus.Lamanœuvre est répétée avec une ou deux doses supplé- mentaires de matériau jusqu’à obturation complètedelaperforation.Uneradiographie de contrôle peut être réalisée avant mise en place du pansement. Le MTA est protégé par une boulette de coton humide bien essorée, etunpansementtemporaireétancheestmis enplace(Fig.14).Larestaurationdéfinitiveest réalisée dès que possible (Fig. 15). Perforations du tiers apical Letraitementparvoiecoronairedesperfo- rations localisées dans le tiers apical de la ra- cine est techniquement difficile. En effet, la perforation est souvent le résultat d’une bu- tée mal négociée, et l’instrument se trouve guidéparlatrajectoiredelaperforation,dans laquelle il a tendance à se placer plus facile- ment que dans le canal. Néanmoins ces perforations sont souvent de faible diamètre comparées aux perfora- tions coronaires. En fonction de son diamètre, une perfora- tion apicale, peut être traitée soit comme un canal latéral soit comme un canal supplé- mentaire. Dans les deux cas, le vrai canal est recher- ché en précourbant une lime manuelle en acier de petit diamètre. Une fois retrouvé et perméabilisé, le canal est mis en forme sur toute sa hauteur et nettoyé sous irrigation abondante. Silaperforationestdetrèsfaiblediamètre, seullecanalprincipalpréparéseraobturé.La perforation quand à elle sera obturée par les pressions hydrauliques lors de l’obturation ducanalprincipal,àl’instard’uncanallatéral. Silaperforationestd’undiamètreplusim- portant, la longueur de la perforation sera mesuréeetlefauxcanalseramisenformeet obturé comme s’il s’agissait d’un canal sup- plémentaire. Si le canal initial ne peut pas être retrouvé, la longueur de la perforation est mesurée à l’aided’unlocalisateurd’apex,préparéeetob- turée,commes’ils’agissaitd’uncanalnormal. Une intervention chirurgicale avec obtu- ration canalaire a retro peut être indiquée dans un second temps, si une évolution cli- niqueouradiologiquedéfavorableestmani- feste. Untraitementparvoiechirurgicaledepre- mière intention peut être une alternative de traitement, dans le cas où la dépose de l’an- crage radiculaire s’avère dangereuse, et pré- senteunrisquedefracturetropimportantde la dent sous jacente. Après accès à la perfora- tion,elleestpréparéeavecdesinsertsultraso- nores, puis obturée au ProRoot MTA®. Si l’ob- turationdelapartieapicaleducanaln’estpas satisfaisante, la résection de la racine et l’ob- turation a retro du canal sont réalisées en même temps. Certaines situations cliniques sont délica- tes à appréhender, surtout si l’extrémité du tenon affleure le niveau de la perforation. Danscescas,ilestdifficiledecréerunecavité suffisamment profonde et rétentive pour le ProRootMTA®etunautrematériau,telquele SuperEBAoud’IRM®(DeTrey-Dentsply)doit être utilisé. Perforation par « stripping » Le « stripping » est une perforation laté- rale, généralement interradiculaire, provo- quéeparl’abrasiondelaparoiradiculairelors des manœuvres instrumentales. La destruc- tion dentinaire ressemble à une déchirure ovalaire, avec des parois irrégulières et fines. En l’absence de traitement, la destruction progressivedel’osalvéolaireinterradiculaire estinévitableetconduitàlapertedeladentà plus ou moins long terme. Latentativedetraitementpeutserésumer comme suit : le canal est obturé, en ajustant uncônedeguttaauniveauapicaletenlesec- tionnant sous le niveau du stripping, puis en le compactant. Le reste du canal ainsi que le stripping sont obturés au ProRoot MTA® . Certains auteurs proposent une interven- tionchirurgicaleimmédiatetantqueleparo- donte est encore sain afin d’éviter un pro- blèmeinflammatoireinterradiculaireetune perteosseuse.Lecanalestcomplètementob- turé à la gutta compactée, puis un lambeau de pleine épaisseur permet d’accéder à la zone interradiculaire. L’os interradiculaire est fraisé en préservant une bande osseuse cervicale. Les copeaux dentinaires et le ci- mentquiontfusésaumomentdelacompac- tionsontcuretés,etlaguttaestbruniecontre la paroi radiculaire. Le traitement d’un stripping reste très aléatoire, il n’existe aucune procédure codi- fiée. Ainsi, les avantages et les inconvénients doiventêtreclairementexpliquésaupatient, les alternatives thérapeutiques envisagées : tentative de traitement avec conservation, amputationouextractionetposed’implant. Dans le cas d’une perforation, il est pri- mordial d’éviter sa contamination par les bactériespuisd’évaluersasituationetlesdé- gâts déjà occasionnés au niveau de la struc- ture dentaire et du parodonte. Ces éléments orienteront la décision de traitement (conservation ou extraction) ainsi que l’a- bord(parvoiecoronaire,chirurgicaloucom- biné) ainsi que le matériau adapté à la situa- tion. CAS CLINIQUE WILHELM J.PERTOT · Ancien Maître de Confé- rence associé Faculté de Marseille · Enseignant DUEE Paris 7 · Visiting AcademicWar- wick University - Grande Bretagne · Endodontiste exclusif - Paris 8 Rue Freycinet 75016 Paris endopertot@aol.com Fig.11 : Après séchage du canal,le cône de gutta est enduit de ciment de scellement,sectionné plus bas que le niveau de la perforation (flèche bleue) et compacté à chaud.– Fig.12 : Après séchage de la perforation à l’aide d’un cône en papier stérile dont la pointe a été coupée,le MTA est déposé dans la perforation avec le MTA Gun.–Fig.13 : Le MTA est amené au contact des tissus à l’aide d’un fouloir de condensation verticale et légèrement tassé avec des cônes de papier stérile utilisés à l’envers ou dont l’extrémité a été sectionnée. 11 12 13 Fig.14 : Radiographie post opératoire immédiate.– Fig.15 : Radiographie de contrôle 1 an post opératoire montrant la cicatrisation des lésions. 14 15