Dental Tribune Édition Française

etsamanipulation,ainsiqu’untempsdeprise plus rapide. Néanmoins, malgré des résultats très prometteurs, peu d’études fondamenta- lesetcliniquessontdisponiblesàcejour. Effet delacontamination bactérienne–Utilitéde l’interséance? Lesdifférentesétudesréaliséesontmontré une meilleure cicatrisation des perforations noncontaminéesettraitéesimmédiatement par rapport à celles déjà contaminées avant traitement,etcequelquesoitlematériauuti- lisé. L’utilité de l’utilisation de l’hydroxyde de calciumeninterséanceàdesfinsdedésinfec- tionavantobturationdéfinitiveauMTAaété étudiée sur des perforations déjà contami- nées. Les résultats n’ont pas montré une meilleure cicatrisation lorsque qu’une inter- séanceavecmiseenplaced’hydroxydedecal- cium était réalisée. L’interséance systématique en cas de contamination bactérienne n’est donc pas justifiée. En revanche, une interséance avec mise en place d’hydroxyde de calcium dans la perfo- ration est recommandée en cas de présence d’un exsudat purulent dans la perforation. En effet, le pH acide en cas d’inflammation empêchera la prise du MTA. Utilité de l’utilisation d’une matrice interne Plusieurs auteurs ont publié sur l’utilité d’une matrice interne avant la mise en place du matériau de réparation. Cette matrice a pour but d’éviter le dépassement du maté- riau de réparation dans le parodonte et/ou d’améliorerl’étanchéitédumatériauquisera utilisé pour réparer la perforation. Il n’y a pas d’études comparatives démon- trant l’utilité de ces matrices au niveau de la cicatrisation des tissus. D’un point de vue théorique, ces matrices peuventêtreutilesdanslecasdeprésencede destruction tissulaire importante, avec ab- sence de tissu suffisamment dense pour la miseenplaceduProRootMTA®àleurcontact. En revanche, dans le cas où le ProRootT MTA® peutêtremisencontactdirectavecles tissus, sans dépassement important, les ma- trices ne pourront que retarder la cicatrisa- tion,puisquelematériauutilisédevraêtreré- sorbé avant d’être remplacé par le nouveau tissu. Perforations du plancher pulpaire Généralement créée lors de la réalisation de la cavité d’accès ou de la recherche des ca- naux calcifiés. Comme toute perforation, la premièrepréoccupationestd’éviterlaconta- mination bactérienne si elle n’a déjà pas eu lieu. Eneffet,dufaitdelaproximitédusulcus,il faudraéviteruneperted’attacheetunemise en communication avec le milieu oral qui compromettrait le pronostic. Uneéventuellecommunicationsulculaire est systématiquement recherchée par son- dageparodontalavanttoutedécisiondetrai- tement. Dans le cas de présence d’une lésion interradiculaire associée à une perte d’atta- che, le pronostic est mauvais et une autre al- ternative thérapeutique doit être envisagée. Après pose de la digue et réajustement de lacavitéd’accès,lesentréscanalairesetlaper- foration sont localisées (Fig. 1). Ilestrecommandédeprépareretd’obturer les canaux avant d’obturer la perforation ce qui contribue à la désinfection de la perfora- tion par l’hypochlorite qui inonde la cavité d’accès pendant la mise en forme canalaire. Lescanauxsontmisenformesousirrigation abondante l’hypochlorite de sodium, puis obturésàlaguttapercha,enprenantsoind’é- viterlafuséedecimentdescellementdansla perforation (Figs. 2 et 3). La perforation est alors obturée au Pro- Root MTA®. La poudre du ProRoot MTA® est mélangée avec de l’eau jusqu’à obtenir un mélange ferme. Le matériau est chargé dans le MTA Gun® (Dentsply-Maillefer), porte- matériau qui ressemble à un porte-amal- game, avec des embouts interchangeables courbés ou droits de différents diamètre. De nouveaux embouts à mémoire de forme, dont le piston est fabriqué en Peek, sont disponibles en différents diamètres. Ils per- mettent une précourbure en fonction de l’accès et se bouchent moins que les em- bouts avec piston métallique (Produits Den- taire, Vevey, Suisse). Le porte MTA est chargé quelques instants avant l’utilisation, sous risque de ne plus pouvoir expulser le matériau qui reste blo- qué à l’intérieur. Le ProRoot MTA® est déposé dans la perfo- ration (Fig. 4), et délicatement amené au contact des tissus parodontaux, soit avec un fouloir, soit avec un cône de papier utilisé à l’envers(Fig.5).Lefouloirutilisédoitavoirap- proximativement le même diamètre que ce- luidelaperforationafindepermettredetas- ser le matériau contre les tissus. S’il est trop fin, le matériau risque d’être repoussé dans l’espace interradiculaire. Un éventuel débor- dement ne compromet pas la cicatrisation étant donnée l’excellente biocompatibilité du matériau ; il n’est cependant pas utile et doit donc dans la mesure du possible être évité. La perforation obturée (Fig. 6), une bou- lette de coton humide bien essorée est mise en place au contact du matériau, et la cavité d’accèsscelléeàl’aided’unpansementprovi- soire (Fig. 7). Après durcissement du matériau (environ 4 heures), la reconstitution coronaire étan- cheestprogramméedanslesmeilleursdélais (Fig. 8). Si les canaux ne peuvent pas être traités dans la séance (par exemple dans le cas de suintement contre indiquant l’obturation canalaire), la perforation doit être obturée. le traitementdescanauxseraachevélorsd’une séance ultérieure. Perforations du tiers coronaire et du tiers moyen Silaperforationestsupracrestale,ellesera intégrée dans la restauration, après élonga- tion coronaire afin de recréer un espace bio- logique si nécessaire. Si la perforation est en communication avec le sulcus, l’intervention par abord coro- naireavecutilisationduMTAn’estpasletrai- tement de choix, car le matériau, exposé à l’environnement oral sera délité. Enfonctiondelalongueurradiculaireetdu résultatesthétiqueàprévoir,unetractionor- thodontique rapide peut être indiquée afin de positionner la perforation au dessus de la crête osseuse. Un traitement par abord chirurgical est une alternative à la traction. La perforation estmiseenévidenceparunlambeaud’épais- seur totale et un remodelage du contour os- seux est réalisé pour dégager correctement l’accès à la perforation. Une excellente hé- mostaseestréaliséeetlaperforationestscel- lée à l’aide d’un matériau adhésif qui permet l’obtention d’une étanchéité immédiate. Cessolutionssontparfoisdifficilesàappli- quer sur les dents multiradiculées du fait du risque d’exposition des furcations, ou si la perforation est non accessible chirurgicale- ment. Si la perforation est infracrestale, et sans communication avec le sulcus, elle doit être obturée par voie coronaire avec du ProRoot MTA® : Le choix de la procédure dépend de la di- mension de la perforation, de sa localisation, de la présence ou non d’un ancrage radicu- laire. Le canal est dans un premier temps loca- lisé, mis en forme et nettoyé. La perforation est également nettoyée si nécessaire (Figs. 9 et 10). Après séchage du canal, le cône de gutta préalablementajusté,estenduitdecimentet inséré dans le canal sectionné sous le niveau de la perforation, puis compacté, assurant ainsil’obturationdelapartieapicaleducanal (Fig. 11). 33Endo Tribune Édition Française | Mai 2014 CAS CLINIQUE Fig.7 : Radiographie post opératoire immédiate montrant l’obturation des canaux et de la perforation (flèche rouge).La partie coronaire du canal P est lais- sée libre pour l’ancrage.–Fig.8 : Radiographie 1 an post opératoire montrant l’absence d’inflammation en regard de la perforation (flèche rouge). 7 Fig.9 : Radio préopératoire d’une prémolaire mandibulaire présentant une perforation vestibulaire au niveau du 1/3 moyen de la racine,avec fracture d’un lentulo.–Fig.10 : Après réajustage de la cavité d’accès l’instrument frac- turé est éliminé (flèche bleue).Le canal en position linguale (flèche rouge) a été retrouvé puis mis en forme et nettoyé. 9 10 8