Dental Tribune Édition Française

Endo Tribune Édition Française | Mai 201432 Cet article traitera exclusivement des per- forations iatrogènes. Ellespeuventsurveniraucoursd’untraite- ment endodontique initial ou lors d’un re- traitement : – lors de la réalisation de la cavité d’accès – lors de la recherche des entrées canalaires – lorsdel’éliminationdesmatériauxduplan- cher pulpaire, – lors de la désobturation canalaire avec des instruments rigides, sans vérification de l’axe de pénétration des instruments, – suite à une tentative de passage en force dans un canal, en présence d’une butée. Sans traitement adéquat, une perforation aboutit à plus ou moins long terme à une in- flammation et à une perte des tissus de sou- tien de la dent, comme cela se produit pour une lésion apicale. Le pronostic des perforations est fonction de : – La contamination bactérienne et la pré- sence de lésion : une perforation ancienne, contaminée par les bactéries et présentant déjà une lésion inflammatoire présentera un pronostic plus mauvais qu’une perfora- tion récente, non contaminée et soignée immédiatement. – La localisation de la perforation : plus une perforationestcoronaireetpluslespossibi- lités de contamination bactérienne par communication avec le sulcus sont impor- tantes.Cetypedeperforationmontregéné- ralement une prolifération épithéliale. Néanmoins, elle sera plus accessible pour un traitement par voie coronaire. – La forme et la taille de la perforation : une perforation de faible dimension, au niveau d’un plancher pulpaire sera plus facile à traiterqu’uneperforationlatéraledeforme ovale – Le matériau de réparation utilisé : Le choix serafaitenfonctiondelasituationclinique, toujours en ayant pour objectif principal l’obtentiond’uneétanchéitéetàl’aided’un matériau dont la biocompatibilité a été prouvée à long terme. L’état de la dent et de ses tissus de soutiens (structure résiduelle, fragilité,…), sa destina- tion (dent unitaire, pilier de bridge, l’état des dents adjacentes, intégration dans le plan de traitement…)sontautantd’élémentsàanaly- ser et prendre en compte lors du choix du traitement et influenceront le pronostic, et donc la décision thérapeutique, de la dent. Une éventuelle communication entre la perforation et le fond d’une poche parodon- tale compromet les chances de réussite. Le pronostic est d’autant plus mauvais qu’une lésion est déjà installée. Iln’existedoncpasdetraitementuniversel desperforations :Latechniqueetlematériau utilisés devront être choisis suite à l’évalua- tion des différents paramètres cliniques et radiographiques. L’approche peut être non chirurgicale, chi- rurgicale, ou combinée, et peut faire interve- nir différents types de matériaux de répara- tion. Matériauxrecommandés De nombreux matériaux ont été proposés pourletraitementdesperforations :leCavit, l’amalgame et la gutta percha, l’oxyde de zinc-eugénol et l’hydroxyde de calcium, le phosphate tricalcique, les ciments verres io- nomères, les résines composites, le Super EBA. Avec plus de 350 articles de recherche fon- damentaleetcliniquepubliésdepuisprèsde 20 ans et près 15 ans de présence sur le mar- ché, le Mineral Trioxide Aggregate (ProRoot MTA® – Dentsply-Maillefer) est indiqué pour le coiffage pulpaire direct, le traitement des apex ouverts, l’obturation a retro en endo- dontie chirurgicale et le traitement des per- forations. A l’heure actuelle, il constitue le matériau dechoixpourletraitementdesperforations, àpartirdumomentoùl’indicationdesonuti- lisation est correctement posée (perforation du plancher ou perforation latérale infraos- seuse). Ce matériau, de composition exclusive- ment minérale, variante du ciment de Port- land, présente une biocompatibilité et une étanchéité largement démontrées. Lesdifférentesétudesmettentenévidence une cytocompatibilité ainsi qu’une biocom- patibilité et une étanchéité supérieure du ProRoot MTA® par rapport aux matériaux conventionnellement utilisés pour le traite- ment des perforations latérales et du plan- cher pulpaire. Les tissus parodontaux au contact du ProRoot MTA® peuvent se régéné- rer,notammentparlaformationd’unnéocé- ment ou d’une attache épithélioconjonctive au contact direct du matériau. L’un des inté- rêtsdecematériaurésidedanssonhydrophi- lie, qui implique que ses propriétés de scelle- ment ne sont pas affectées par la contamina- tionparlesangoul’humiditéencoursdetrai- tement. Une copie du ProRoot MTA, fabriquée au BrésiletcommercialiséesouslenomdeMTA Angélus®estdisponibledepuisquelquesan- nées, mais avec largement moins de publica- tions scientifiques. Unautresmatériau,laBioDentine®(Septo- dont) a été mis sur le marché, avec les mêmes applications que celles du ProRoot MTA®. Ses avantages par rapport au MTA concernent principalement sa présentation en compule CAS CLINIQUE Traitement des perforations Une perforation est une communication pathologique ou iatrogène entre l’espace canalaire et le desmodonte (définition de l’Association Américaine d’Endodontie). Cette communication peut être d’origine : – pathologique : conséquence d’une résorption, interne/externe communicante ou à une carie – iatrogène, consécutive à une erreur lors de la procédure endodontique. Fig.1 : Radio préopératoire d’une molaire maxillaire présentant une perforation du plancher pulpaire provoquée lors de la recherche des canaux.–Fig.2 : Radiographie de l’essayage des cônes de gutta percha après localisation et mise en forme des canaux.–Fig.3 : Photo du plancher pulpaire montrant la perforation ainsi que les canaux obturés à la gutta percha chaude.–Fig.4 : Le MTA est mis en place dans la perforation à l’aide du MTA Gun muni d’un embout à mémoire de forme.–Fig.5 : Le MTA est tassé doucement à l’aide de fouloir et de pointe papier sectionnées.– Fig.6 : Photo post opératoire montrant le MTA dans la perfora- tion. 1 2 3 4 5 6