Dental Tribune Hispanic and Latin American Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin AmericaOrtodoncia24 mandibular experimentan una dismi- nución de la longitud de la mandíbula, mientras que después del reposiciona- miento superior del maxilar superior, el 33% de los pacientes experimentan un “cambio significativo”. En una revisión sistemática, Joss et al. determinaron en 2010 que el 60% puede sufrir una recidi- va a largo plazo, cifra que otros estudios elevan hasta 100%. El retroceso mandibular, el movimiento descendente del maxilar superior y el ensanchamiento del maxilar superior en el primer año postcirugía solo puede describirsecomo“problemático”,conre- troceso mandibular y movimiento hacia abajo del maxilar sin fijación rígida en el que un 67% sufre una recaída modera- da y un 20% tiene un “cambio altamente significativo”. Mientras tanto, la amplia- ción de los maxilares resulta en un cam- bio significativo o muy significativo en un 30%. El tratamiento de Mobarak de 61 casos consecutivos de avance mandi- bular produjo una “considerable” tasa de recaída del 46%. Proffit afirma que un “número sorpren- dentemente alto de los pacientes expe- rimentan cambios de uno a cinco años después de la cirugía”. En cuanto a las causas, atribuye la recaída de la cirugía de retroceso mandibular a que la mus- culatura devuelve la rama mandibular a su orientación original. Chang et al. (2006) también consideran que las fuer- zas musculares son el factor principal en la recidiva del retroceso mandibular. En su revisión del tratamiento de la mordi- da abierta, Shapiro (2002) sugiere que la alta tasa de inestabilidad, con o sin ciru- gía,sedebemásprobablementeala“no- adaptación de la lengua”. Graber, en su seminal artículo de 1963 sobre la influencia de los músculos en la maloclusión, escribió que “cuando hay una pugna entre el músculo y el hueso, el hueso cede”. A pesar de ser algo que en ese momento parecía contradecir lo que se sabía, es el concepto ha sido acep- tado en la literatura. Complicaciones de la cirugía ortognática Sousa y Turrini (2012) han acumulado el cuerpo más autorizado de datos en una revisión integral, con una población total de estudio que abarca 8.390 pacientes. Los autores indicaron que la cirugía or- tognática tiene “muchas complicacio- nes posibles”: un asombroso 27% sufre complicaciones que van desde daño en los nervios a ceguera. Tal vez lo más pre- ocupanteeselhechodequeestarevisión no implica complicaciones relacionadas con la planificación de la cirugía, lo que aumentaría la cifra aún más. El daño a los nervios es la complicación más común post-cirugía; un estudio rea- lizado en la Universidad de Carolina del Norte indica que el 98% de los pacientes sufrió “sensibilidad alterada de la barbi- lla” 1 mes después de la cirugía bilateral de osteotomía sagital en la rama mandi- bular, sin que se viera mejoría en el 81% de los pacientes a los 6 meses. Las infecciones posteriores a la cirugía ortognática pueden afectar al 10% de los pacientes, a pesar del uso de antibióticos profilácticos. Estas infecciones pueden conducir a la obstrucción de las vías res- piratorias, la pérdida de hueso o dientes, osteomielitis, trombosis del seno caver- noso y/o meningitis. Las complicaciones quirúrgicas pueden incluir fracturas innecesarias, como la desviación del tabique nasal después de Lefort I, perforación del conducto endo- traqueal causando hipoxia después de la osteotomía segmentaria maxilar y frac- turas del cóndilo y la apófisis coronoides durante la osteotomía sagital de la rama mandibular bilateral. Sólo en Corea del Sur, un estudio encon- tró 20 muertes reportadas después de la cirugía ortognática causadas por obs- trucción de la vía aérea por edema, san- grado e hipotensión. El personal de un hospitaldedichopaísfueinvestigadopor homicidio accidental, cuando una mujer murió en julio de 2013 después de que cayera en coma durante la cirugía. Inquietante también es la literatura so- bre la información que recibe el paciente sobre las posibles complicaciones. Pues- to que los profesionales proponen las operaciones, es un imperativo moral y legal revelar todos los riesgos asociados. Un estudio encontró que a del 20-45% de los pacientes no se les informó ade- cuadamente incluso de consideraciones básicas, tales como la necesidad de anes- tesia general, la dieta post-operatoria y la complicación más frecuente, la pérdida de sensibilidad. Otro estudio sustancial encontró que un 42% no fueron debidamente informados de las complicaciones postoperatorias y un 60% reportó un adormecimiento peor de lo que habían previsto. Varios estudios realizados en pacientes de cirugía ortognática (en su mayoría insatisfechos con su apariencia facial) indican que los síntomas de trastornos psicológicos son comunes. Las condi- ciones psicológicas preexistentes deben ser evaluadas cuidadosamente, espe- cialmente a la luz de un reciente intento de suicidio debido al “dolor mandibular constante y grave” después de una ciru- gía ortognática. Hacia una mejor respuesta El potencial de recaídas y complicacio- nes en cirugía ortognática conspira para que sea la modalidad de tratamiento me- nos deseable. A pesar de ello, sigue sien- do la única opción de tratamiento dispo- nible una vez que las maloclusiones al- canzan cierta gravedad en pacientes de edad avanzada. Si la cirugía es absolutamente necesaria, la evidencia sugiere que el papel de los músculos en la recaída no es algo que deba ser relativizado. La Sociedad Australiana de Ortodoncis- tas (ASO) lo explica así: “El tratamiento temprano puede prevenir el desarrollo de problemas más serios o que el trata- miento en una etapa posterior sea más corto y menos complicado. El tratamien- to temprano puede lograr resultados que no son posibles una vez que el rostro y la mandíbula han dejado de crecer”. El tratamiento de ortodoncia precoz tie- ne baja prioridad en la mayoría de las prácticas de ortodoncia porque, supues- tamente, es menos eficiente que los mé- todos tradicionales de tratamiento. Sin embargo, como la cirugía ortognática y la ortodoncia fija tradicional están limita- das a recaídas prácticamente seguras, los padresestáncambiandolascosasyrepal- dandolostratamientosdepre-ortodoncia. El tratamiento miofuncional centrado en los músculos previo a la ortodoncia ofrece a pacientes que de otra manera requerirían cirugía, perspectivas excep- cionales para un desarrollo facial sano y correcto que puede evitar la necesidad tratamiento más extremos. Además, in- cluso si la ortodoncia tradicional es in- evitable, el tratamiento suele ser menos complejo y más estable si se incorpora la ortodoncia miofuncional. Lacienciaesclara:elcentrodegravedad en nuestra práctica clínica debe despla- zarse a intervenciones preventivas más tempranas para tratar de evitar la posibi- lidad de cirugía. Parece que algunos profesionales no quieren ver esta verdad, porque si lo re- conocen, el imperativo legal y moral de una reforma clínica radical es ineludible. Ese momento ya ha llegado.