Dental Tribune Netherlands Edition

8 Implantologie dental tribune - netherlands edition april 2014 Een implantaat in het front: hoe pakken we dit aan? TEKST EN FOTO’S: DAVID RIJKENS, FRANK ANDRIESSEN Het plaatsen van implantaten ter vervanging van een niet meer te behouden element is een niet meer weg te denken behandeloptie in de hedendaagse tandheelkunde. Bij het originele behandelprotocol, zoals omschreven door Brånemark in 1985, was de tijd van extractie tot de daadwerkelijke belasting van een implantaat vaak een lange weg. Zo werd na de extractie zes tot twaalf maanden gewacht alvo- rens te implanteren. In de weten- schap dat vervolgens nog drie tot zes maanden moest worden ge- wacht voordat de suprastructuren konden worden geplaatst, bete- kende dit een behandeltraject van rond de anderhalf jaar.1,2 Tegenwoordig zijn de behandel­ trajecten veel korter. Er wordt vaak minder lang of zelfs hele- maal niet gewacht met het plaat- sen van het implantaat na de extractie. Ook worden de implan- taten sneller voorzien van een su- prastructuur. Deze ontwikkeling werd mogelijk door bewerking van de implantaatoppervlakte door de fabrikanten. Implantaten met een ruwer bewerkt opper- vlakte laten namelijk een snelle- re osseointegratie zien, waardoor ze ook sneller te belasten zijn met een suprastructuur.3-5 De versnelde osseointegratie van implantaten heeft grote verande- ringen in behandelprotocollen tot gevolg gehad. Hoewel in de loop der tijd verschillende behandel- protocollen zijn voorgesteld, werd het eerste protocol waarin het tijdschema duidelijk werd be- sproken gepubliceerd in 2004.6,7 Gesproken werd over het plaatsen van een implantaat direct na ex- tractie (immediate placement), na een korte genezingsperiode van vier tot acht weken (early place- ment) of na een genezingsperiode van drie maanden of langer (de- layed placement). Vier jaar later, in 2007, werd dit protocol verder uitgesplitst tot de classificatie die tegenwoordig veelal wordt ge- hanteerd (zie tabel 1).8 Type 1: Immediate placement (afb. 1-10) Het uitvoeren van de extractie en het plaatsen van een implan- taat in dezelfde zitting is voor de pa­tiënt vaak het minst belas- tend. Het behandeltraject wordt hiermee verkort, de patiënt hoeft minder vaak terug te komen en de morbiditeit is over het alge- meen lager. Bij voldoende pri­ maire stabiliteit van het implan- taat kan zelfs worden overwogen het implantaat direct te voorzien van een (tijdelijke) kroon. Toch is bij immediaat implan- teren voorzichtigheid geboden. De literatuur laat zien dat het ri- sico op recessie van de buccale gingiva groter is dan bij andere methoden.9,10 Vroeger werd het (veelal te brede) implantaat nog weleens te dicht tegen de buc- cale botlamel gezet met uitein- delijke botresorptie en recessie tot gevolg. Tegenwoordig plaat- sen we bij een frontvervanging liever smallere implantaten met een grotere afstand tot de buccale botlamel. Recente onderzoeken laten op korte termijn bemoedi- gende resultaten zien.11,12 De afwezigheid van voldoende buccaal bot of ontsteking van de omliggende mucosa kan de resul- taten negatief beïnvloeden. Het kan in deze situatie verstandiger zijn enkele weken te wachten met implanteren. Over het algemeen kunnen de resultaten van imme- diate placement esthetisch erg fraai zijn, maar zijn de risico’s bij het onjuist toepassen en onjuist indiceren van deze methode ook vele malen groter. Type 2 (afb. 11-26) en type 3 (afb. 27-46): Early placement Een in onze praktijk vaak toege- paste methode is early placement, onder te verdelen in type 2 en type 3. Bij type 2 wordt na de extrac- tie 6-8 weken gewacht alvorens het implantaat wordt geplaatst. De gingiva is dan meestal net ge- nezen. Wacht men enkele weken langer, namelijk 12-16 weken, dan is het bot gedeeltelijk omgevormd en is meer van het buccale bot verdwenen. Early placement wordt over het algemeen beschouwd als een minder risicovolle keuze dan immediate placement.9 In een onlangs verschenen arti- kel van Buser werden de zesjaars- resultaten van de early placement- techniek met botaugmentatie besproken.13 De 22 beoordeelde patiënten waren zes jaar ervoor volgens dit protocol behandeld. In alle gevallen was het buccale bot (deels) afwezig en diende het op- gebouwd te worden. Dit werd ge- daan volgens de techniek die de ‘Busermethode’ wordt genoemd. Na de extractie werd 6-8 weken gewacht alvorens het implantaat werd geplaatst. Vervolgens werd autoloog bot, meestal geoogst uit de regio van de spina, aange- bracht op het defect aan buccale zijde. Over deze laag auto­loog bot werd een botsubstituut (Bio-Oss® , Geistlich Pharma) en een resor- beerbaar membraan (Bio-Gide® , Geistlich Pharma) aangebracht. Hoewel nog niet bewezen, wordt aangenomen dat deze combinatie van autoloog bot met een botsub- stituut de ingroei van nieuw bot versnelt.14 Na 8-12 weken werd het 1 4 6 8 2 5 7 9 10 3 implantaat vrijgelegd en de kroon vervaardigd. Zes jaar na het plaatsen van het implantaat werden de klinische, esthetische en röntgenologische (CBCT-scan) resultaten beoor- deeld. Geen van de implantaten vertoonde gingivarecessie van meer dan 1 mm. Extra aandacht werd gegeven aan de dikte van het buccale geaugmenteerde bot, dat opgemeten werd op de CBCT- scan. Alle casussen vertoonden een intacte buccale botlamel van gemiddeld 1,9 mm dik. De esthe- tische resultaten, beoordeeld met de zogenaamde Pink Esthetic Score, waren allemaal goed. Dit onderzoek geeft aan dat early placement een betrouwbare methode is om de contouren van het bot te herstellen en tegelijker- tijd een implantaat te plaatsen. Type 4: Late placement (afb. 47-58) Bij late placement wordt mini- maal zes maanden gewacht met implanteren. Dit protocol wordt niet vaak meer toegepast. Soms Type 1: immediate placement Afb. 1-3 De 21 is verloren wegens secundaire cariës. Na een zo atraumatisch mogelijke extractie werd de alveole goed gecuretteerd. Afb. 4-5 Implantaat geplaatst tegen de palatinale wand van de alveole. De gap met de buccale wand werd opgevuld met Bio-Oss® . Afb. 6 Resultaat twee weken na verwijderen van de hechtingen. Afb. 7 Na afnemen van het healing abutment is een gezonde toestand van de peri-implantaire mucosa zichtbaar. Afb. 8-10 Situatie direct na plaatsing van de verschroefbare kroon. Blenching van de peri-implantaire mucosa is nog een klein beetje zichtbaar. worden patiënten na zes maan- den pas verwezen of blijven de patiën­ten voor langere tijd weg. De processus is in deze zes maanden geheel genezen. De contouren van de extractiealveole zijn na het opklappen van het pe- riost meestal niet meer zichtbaar. Het buccale bot is in veel gevallen behoorlijk geresorbeerd, en soms van dien aard dat het defect enkel nog goed opgebouwd kan worden met een autoloog botgraft. Classificatie Omschrijving Tijd na extractie Type 1 Immediate placement Direct Type 2 Early placement met soft ­tissue-genezing 4-8 weken Type 3 Early placement met gedeeltelijke botgenezing 12-16 weken Type 4 Late placement > 6 maanden Tabel 1 Classificatie implantologische behandelingen volgens ITI treatment guide. 11 15 12 13 14 > lees verder op pagina 10 Type 2: early placement met soft tissue genezing Afb. 11-15 Verlies element 12 ten gevolge van verticale fractuur radix. Atrauma- tische extractie en plaatsen partiële prothese. In verband met aanwezigheid pus tijdens extractie werd de alveole niet bedekt met een mucosagraft. Vanwege gegeneraliseerde gingivitis werd patiënt doorverwezen naar de mondhygiëniste.