Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionТенденции и практика8 Введение Несмотря на разногласия во мне- ниях, вполне возможно, большин- ство стоматологов согласятся с тем, что искусство снятия слепков яв- ляется, пожалуй, одним из важней- ших этапов успешной работы спе- циалиста по реставрационной сто- матологии. Каждый день клиници- сты работают в исключительно не- простых условиях, как правило, «влажного» рабочего поля. Эту влагу обеспечивают по преимуществу слюна пациента, а также десневая жидкость и продукты кровотечения в зубодесневой борозде, образую- щиеся после стандартного препари- рования под коронки и мост. Совер- шенно неразумно отрицать нали- чие влаги в борозде даже тогда, ког- да специалист принимает самые крайние меры для создания опти- мального рабочего поля. Мало кто из специалистов станет спорить с тем, что в тех случаях, когда уста- новка коронки оправдана, регуляр- но имеют место неустраненные на- висающие края, негерметичное прилегание реставрации, незашли- фованные или неровные контуры профиля выступания прямой ре- ставрации, рецидив кариеса или первичный кариес, что вредит со- стоянию пародонта и ведет к разру- шению пародонтальных тканей. При этом исключительно важно, чтобы клиницисты не только пони- мали нюансы правильного обраще- ния с мягкими тканями и их ретрак- ции, но четко представляли себе все особенности того слепочного мате- риала, которому отдается предпочте- ние при работе. Слепочные материа- лы могут значительно различаться по своим физическим свойствам, удобству в работе; колоссальной мо- жет быть и разница в качестве конеч- ного результата. Это особенно спра- ведливо в сложных клинических си- туациях и далеких от совершенства клинических условиях. Метод «двойной нити»: обязательное требование при поддесневом крае прилегания реставрации Автор является активным сторон- ником метода двойной нити в тех случаях, когда клинические условия реставрации подразумевают заведе- ние края под десну. Эта методика, описанная Коисом, Неметцом, До- нованом и соавт., подразумевает применение смоченной в буфер- ном растворе хлорида алюминия (Hemodent, Premier Dental) неболь- шой плетеной нити, которая акку- ратно закладывается в эпителий со- единительной связки периодонта выше соединительнотканных воло- кон альвеолярного гребня. Эта про- цедура выполняется после грубой зашлифовки наддесневого препари- рования, но до начала поддесневого препарирования. При нормальном состоянии костного гребня первич- ное внесение нити, как правило, позволяет произвести ретракцию на расстояние 1–3 мм. Когда ткани удалось отвести в конечное положе- ние ретракции, препарирование производится на полную высоту от- веденного десневого края. В таком положении это легко сделать благо- даря хорошему обзору поддесневой части зуба и отсутствию риска по- вредить мягкие ткани. Подразумева- ется, что после извлечения нити ткани вернутся в свое исходное по- ложение на коронке зуба и по окон- чании нормального процесса за- живления край реставрации ока- жется под десной. Препарирование заканчивается, и определяются края прилегания реставрации. Чтобы добиться латеральной рет- ракции десневого края перед нане- сением слепочного материала, по- верх первой нити закладывается смоченная в буферном растворе хлорида алюминия вторая плетеная нить большего диаметра. Через при- близительно 3–5 мин вторая нить извлекается, после чего сразу же на- носится слепочный материал. Во время снятия слепка первая нить остается в зубодесневой бо- розде и служит барьером, пред- отвращающим поступление десне- вой жидкости и продуктов крово- течения в рабочую зону. Таким об- разом, в борозде создаются идеаль- ные условия – дополнительная лате- ральная ретракция на ширину более 0,5 мм и увеличение апикальной ретракции на расстояние более 0,5 мм, – чего вполне достаточно для регистрации оптимального объема неотпрепарированных структур зуба апикальнее края при- легания будущей реставрации. Роль идеального слепочного материала Стремление к формированию бо- розды с идеальной ретракцией бла- городно, вне всяких сомнений, но даже самой продуманной методики может оказаться недостаточно, и в итоге результат окажется далек от идеала. В таких обстоятельствах ре- шающую роль играют физические свойства слепочного материала. Гидрофильность – одна из важнейших физических характеристик Гидрофильностью или «смачивае- мостью» слепочного материала на- зывают его способность входить в поверхностный контакт с влажны- ми твердыми и мягкими тканями и проникать в зубодесневую борозду. Если материал не в состоянии вы- теснить воду, кровь, слюну или воз- дух во время снятия слепка, то нали- чие таких застывших артефактов приведет к наличию пор и пузырь- ков в слепке. Такие поры нередко де- лают слепок бесполезным, резко возрастает вероятность того, что потребуется повторно производить регистрацию. С клинической точки зрения оп- тимальным считается слепочный материал с максимальной гидро- фильностью с самого начала заме- шивания; однако надежных мето- дов, позволяющих измерить угол контакта «незастывшего» слепочно- го материала, не существует. В со- став большинства современных сле- почных материалов входят синте- тические полимерные каучуки типа основы из силоксанового каучука или традиционного линейного по- ливинилсилоксана. Сами по себе эти материалы являются гидрофоб- ными, т.е. отталкивают воду, соот- ветственно, требуются специальные химические добавки – поверхност- но активные вещества (ПАВ) – для придания им гидрофильности. ПАВ представляют гидрофильные хими- ческие добавки, которые часто сме- шивают с гидрофобными материа- лами для усиления «смачиваемости» последних. Вещества, применяемые с этой целью в составе современных слепочных материалов, являются предметом коммерческой тайны и ведут себя по-разному. Хотя может показаться логичным, что простое увеличение содержа- ния ПАВ автоматически делает сле- почный материал более гидрофиль- ным, насыщение разных составов с использованием ПАВ ухудшает це- лый ряд других важных физических свойств полимеров, в частности, разрывную прочность. Разрывная прочность – это та величина, кото- рой описывается способность сле- почного материала сопротивляться разрыву в ходе извлечения из рото- вой полости пациента или во время снятия с гипсовой модели. Предпоч- тение отдается материалам с высо- кой разрывной прочностью, по- скольку они характеризуются мень- шим риском отслоения фрагментов материала в зубодесневой борозде или узких участках гипсовой моде- ли. Однако необходима такая проч- ность материала, при которой он не будет слишком жестким, иначе его невозможно будет извлечь из рото- вой полости безболезненно, без по- вреждения имеющихся реставра- ций или зубов, пораженных заболе- ваниями пародонта, и/или снять с рабочей модели, не сколов даже мельчайших деталей в гипсе. Еще одним важным физическим свойством слепочных материалов является скорость загущения Все слепочные материалы яв- ляются двухкомпонентными, т.е. со- стоят из катализатора и основы, и из исходного жидкого состояния с течением времени переходят в ста- бильное твердое состояние. Ско- рость этой реакции, или скорость загущения, определяет ряд важных рабочих свойств материала. Скорость загущения имеет ре- шающее значение при использова- нии материалов разной вязкости. В то время как одни специалисты отдают предпочтение «монофазно- Как справиться с «неуправляемой» бороздой и сделать невозможное, используя только базовые методы работы с мягкими тканями и слепочный материал Aquasil Ultra Smart Wetting® Вальтер Диас, доктор хирургической стоматологии, магистр естественных наук, Германия Рис. 1. Исходная картина (вестибулярно) после закладки и утрамбовки внут- ренней нити. Рис. 2. Исходная картина (со стороны режущей кромки) после закладки и утрамбовки внутренней нити. Рис. 3. После закладки второй нити окончательный оттиск был сделан с при- менением масс Aquasil XLV и Heavy putty. Обратите внимание на то, что в неко- торых случаях наружная нить захватывается корригирующей массой. Такая ситуация является идеальной и помогает при шлифовке слепка, а также уточнении кромок. Рис. 4. После закладки наружной нити окончательный оттиск был выполнен слепочными массами Aquasil XLV и Heavy putty material. Обратите внимание на то, что в некоторых случаях наружная нить захватывается корригирующей массой. Такая ситуация является идеальной и помогает при шлифовке слепка, а также уточнении кромок. Рис. 5. Рабочая модель (вестибулярно). Риc. 6. Готовые коронки (вестибулярно).