Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition Пародонтология 7 случае периапикальной кисты по- следняя сама по себе защищает мик- роорганизмы от иммунной реак- ции. В частности, с внеканальными инфекциями связаны два микроба – Actinomyces и Propionibacterium pro- pionicus [14]. Они способны образо- вывать адгезивные колонии внутри внеклеточной матрицы, что позво- ляет им избегать воздействия фаго- цитов и продолжать существование, вызывая иммунную реакцию. Немикробные причины АП: кисты, инородные тела и кристаллы холестерина В некоторых случаях АП может поддерживаться не за счет микро- организмов. Термин «поддержи- ваться» использован здесь ввиду то- го, что зачастую исходной причи- ной АП являются микроорганизмы, но после эндодонтического лече- ния в дело вступает один из следую- щих факторов, способствующих со- хранению иммунной реакции и, следовательно, АП. Периапикальные кисты – любо- пытная тема. Многие исследователи пытались определить распростра- ненность периапикальных кист в поражениях периодонта. Биопсии поражений изучали под микроско- пом и при обнаружении полости с эпителиальной выстилкой причис- ляли ее к кистам. Однако в 1980 г. Si- mon опубликовал исследование, в рамках которого было проведено изучение последовательных гисто- логических срезов периапикальных поражений [15]. Было обнаружено, что некоторые поражения, выгля- девшие на одних срезах кистами, на других срезах имели иной вид. Та- ким образом, возникло подозрение, что большинство исследований (без использования последовательных срезов), посвященных распростра- ненности кист, подвержены по- грешностям. При рандомизирован- ном изучении срезов некоторые из них могут давать двухмерную кар- тину кисты, тогда как в действитель- ности объемной кисты не существу- ет. Nair повторил это исследование 16 лет спустя и подтвердил результа- ты Simon [16]. Nair исследовал гораздо больше срезов, чем Simon, и обнаружил, что 15% могут быть классифицированы как кисты (включая как истинные, так и частичные). Это, вероятно, наиболее близкий к реальности по- казатель. Другие исследователи сообщают о распространенности кист в диапазоне от 5 до 55% случа- ев, однако они не используют последовательные срезы. Важно по- нимать, что огромная часть абсцес- сов и гранулем также содержит эпи- телий. Согласно исследованию Nair 52% поражений характеризовались наличием эпителия, но лишь 15% были кистами. Вероятно, что воспа- лительный процесс приводит к про- лиферации эпителия, который с течением времени развивается в ки- сту. И Simon и Nair обнаружили два разных вида кист. Simon классифи- цировал их как истинные – имею- щие полную эпителиальную вы- стилку, и открытые, выстилка кото- рых прикреплена к поверхности корня, а содержимое корневого ка- нала непосредственно сообщается с содержимым кисты. Nair назвал эти типы истинными кистами и ча- стичными кистами (В России для кист, называющихся открытыми по Simon и частичными по Nair, ис- пользуют термин «апикальная ки- ста». – Прим. ред.). Nair настаивает на том, что эти типы заметно отличаются друг от друга [12]. По его представлению, истинная киста существует незави- симо, и попытки удалить микро- организмы из системы корневых каналов не оказывают на нее ника- кого влияния. Частичная киста, на- оборот, поддерживается микроба- ми, присутствующими в корневых каналах. Устранение микроорга- низмов, поддерживающих воспа- лительную реакцию, может способ- ствовать заживлению такой кисты. На деле подтвердить или опроверг- нуть эту теорию чрезвычайно сложно, но в ней, безусловно, есть логика. Инородные тела При проникновении экзогенных материалов в периапикальную область они способны поддержи- вать воспалительный процесс, кото- рый может протекать бессимптом- но, но быть различим на рентгено- грамме как очаг разрежения. Таким «раздражителем» могут стать гутта- перча, амальгама, герметики, гидро- ксид кальция или волокна целлюло- зы с бумажных штифтов [17]. В клинической практике такие кисты встречаются редко, однако литература содержит упоминания о них, поэтому важно понимать, что такой механизм поддержания АП действительно существует. Эта ин- формация также напоминает нам о необходимости соблюдения осто- рожности при использовании бу- мажных штифтов – их нельзя выво- дить за апекс, поскольку организм человека не способен разлагать цел- люлозу, присутствие ее волокон мо- жет вызвать реакцию на инородное тело. Такую же реакцию может вызвать и гуттаперча, особенно ее мелкие частицы [18]. Таким образом, выве- дение гуттаперчи за апекс может привести к задержке заживления пе- риапикальной ткани. Кристаллы холестерина При АП также наблюдаются кри- сталлы холестерина, которые, ве- роятно, выделяются из разлагаю- щихся эритроцитов, лимфоцитов, макрофагов и плазмоцитов, а также циркулирующего в крови холесте- ринового эфира [19]. Эти скопле- ния холестерина соответствуют пу- стотам на срезах и вызывают реак- цию, сходную с реакцией на ино- родные тела, поскольку макрофаги и гигантоциты не способны выво- дить холестерин. Это также может приводить к отсутствию заживле- ния поражений, несмотря на каче- ственно проведенное эндодонти- ческое лечение. Простое учебное руководство Endospot по хроническому АП • Чаще всего хронический АП вызы- вают микробы, сохраняющиеся в системе корневых каналов [1]. • Представляется, что за возникно- вение хронического АП может от- вечать смешанная микрофлора, что противоречит предыдущему мнению о ведущей роли только одного вида микроорганизмов [3]. • Инфицирование бывает [5]: a) первичным – микроорганизмы, проникшие в корневой канал из полости рта до лечения в процес- се развития патологии; б) вторичным – микроорганизмы, проникшие в канал во время или после лечения. • Микрофлора при хроническом АП существенно отличается от микрофлоры, наблюдаемой при остром АП [7]: a) от одного до пяти видов микро- организмов; б) преимущественно грамположи- тельные виды; в) равное количество облигатных и факультативных анаэробов. • E. faecalis – оппортунистический патоген, чаще выявляемый при хроническом АП [1]: a) обладает протонным насосом, ко- торый позволяет бактерии выжи- вать при высоком водородном показателе (т.е. данная бактерия невосприимчива к воздействию гидроксида кальция); б) может существовать как моно- инфекция; в) способен долгое время обходить- ся скудным питанием или вообще без такового. • C. albicans также чаще встречается при хронических, нежели при острых инфекциях [10]. • Внеканальные инфекции могут возникать в биопленке на верхуш- ке корня [13] или в самой периапи- кальной области [14]: P. propionicus и Actinomyces способны формиро- вать адгезивные колонии внутри внеклеточной матрицы в периа- пикальной ткани. • К немикробным причинам АП от- носятся: a) периапикальные кисты (15% по- ражений) [16] – изучение после- довательных срезов указывает на существование двух типов: истин- ных кист и частичных кист; б) инородные тела; в) кристаллы холестерина. От редакции Список литературы можно получить в издательстве. Статья впервые опуб- ликована в журнале Roots №1, 2012. Реклама Доктор Патрик Колдуэлл (Patrick Cald- well) – дипломированный эндодонтист. В 1998 г. он с отличием окончил Университет Квинслен- да по специальности «стоматология» и начал работать в военно-морских силах (ВМС) Ав- стралии. В этот же период он прошел курс по- вышения квалификации в области реставра- ционной стоматологии, в 2002 г. успешно сдал экзамены и был принят в Королевскую австра- лазийскую коллегию стоматологов-хирургов. В 2003 г. доктор Колдуэлл приступил к изуче- нию трехлетнего курса эндодонтии, который он завершил в конце 2005 г., получив степень магистра. После этого он вернулся к сотрудни- честву с ВМС Австралии, а также начал работу в качестве приглашенного специалиста в Сиднейской стоматологической больнице. В 2009 г. П.Колдуэлл переехал в Шанхай (Китай), где стал единственным эндодонти- стом в городе с населением 21 млн человек. В конце 2010 г. он вернулся домой в Брис- бен (Австралия) и открыл клинику Brisbane Microsurgical Endodontics. П.Колдуэлл пре- подает в Университете Квинсленда и проводит в Австралии и за рубежом курсы повы- шения квалификации стоматологов-терапевтов в области лечения корневых каналов. Доктор Колдуэлл ведет блог The Endospot, www.endospot.com; связаться с ним можно по электронной почте: reception@bmendodontics.com.au. Информация об авторе DT