Dental Tribune Russian Edition

Эндодонтические заболевания после первичного лечения являются результатом присутствия в корне- вых каналах бактерий и реакции на них организма. Эти бактерии – наи- более значимый этиологический фактор подобных заболеваний; они оказываются в корневых каналах эндодонтически леченных зубов вследствие плохого очищения и об- турации, ятрогенных проблем и не- состоятельности реставраций. Присутствие бактерий в корне- вых каналах является основным этиологическим фактором эндо- донтических заболеваний после первичного лечения [6], и их устра- нение представляет главную цель повторного вмешательства. Бакте- рии, встречающиеся в эндодонтиче- ски леченных каналах, весьма устойчивы к методам их уничтоже- ния. Они могут скрываться и выжи- вать в ответвлениях, сужениях и из- гибах корневых каналов, а также в дентинных канальцах [7]. На рис. 2 [8] показана сложная ис- ходная анатомия системы корневых каналов (области зеленого цвета) и минимальный объем очищения сте- нок каналов в ходе препарирования (области красного цвета). Сохра- нившиеся области зеленого цвета представляют неочищенное про- странство корневых каналов, являю- щееся потенциальным источником бактерий и внутриканальной ин- фекции. Питательной почвой, поз- воляющей бактериям выжить после эндодонтического лечения, могут служить неудаленные остатки ден- тина и биопленки, а также тканевая жидкость. Последняя, как и бакте- рии, может проникать в канал вслед- ствие плохой герметизации апекса или коронковой части. Несостоя- тельная герметизация, присутствие бактерий и наличие питательной среды для их размножения создают идеальные условия для устойчивого воспаления и эндодонтических за- болеваний [9]. Бактерии, присутствующие в ка- нале в случае первичной инфекции, заметно отличаются от бактерий, инфицирующих эндодонтически леченный зуб. Исходная микрофло- ра имеет полимикробный характер и состоит из равного количества грамположительных и грамотрица- тельных бактерий. После эндодон- тического лечения канал инфици- руют в основном грамположитель- ные бактерии [10] – они способны выживать в неблагоприятных сре- дах и устойчивы ко многим методам лечения. Среди таких бактерий много представителей вида Enterococcus [11]. Например, бактерии Enterococ- cus faecalis были выделены из 27–77% пораженных корневых ка- налов, подвергавшихся эндодонти- ческому лечению [12]. Инфицирова- ние корневого канала может быть результатом его неполного очище- ния или последующего проникно- вения бактерий из-за плохой герме- тизации. Попав в канал, бактерии E. faecalis демонстрируют множе- ство свойств, позволяющих им про- тиводействовать нашим попыткам уничтожить их, включая способ- ность населять дентинные каналь- цы и связываться с коллагеном [13]. Эти бактерии также резистентны к гидроксиду кальция, который вво- дится в канал между посещениями стоматолога для уничтожения мик- роорганизмов и продуктов их жиз- недеятельности – например, липо- полисахаридов [14, 15]. Устойчи- вость E. faecalis к действию гидро- ксида кальция является результатом способности этих бактерий выде- лять водород из протонного насоса. Водород связывается с гидроксиль- ными ионами гидроксида кальция и нейтрализует его высокий водород- ный показатель [16]. Бактерии E. faecalis также способ- ны противостоять гидроксиду каль- ция в составе биопленки. Матрица биопленки эффективно защищает бактерии от контакта с иррига- ционными растворами и медика- ментозными средствами, а также обеспечивает взаимодействие бак- терий, повышающее их способ- ность к выживанию [17, 18]. Присут- ствие бактерий E. faecalis хорошо за- документировано, однако их роль в заболеваниях эндодонтически ле- ченных каналов пока не доказана окончательно [19]. Тем не менее ме- ханизмы, способствующие их вы- живанию, проливают свет на устой- чивость данных бактерий; наши клинические методы должны быть направлены на решение задачи их уничтожения. Причиной инфицирования кана- ла могут быть ятрогенные пробле- мы, возникающие в процессе пер- вичного эндодонтического лече- ния. К таким проблемам относятся перфорации, неполное очищение и формирование каналов, их неадек- ватное расширение, пропущенные при лечении каналы, образование уступов, перенос каналов, чрезмер- ное препарирование, а также заку- порка каналов дентинной стружкой или отломами инструментов. Серь- езной ошибкой является и исполь- зование недостаточных объемов ирригационного раствора, напри- мер гипохлорита натрия, не говоря уже о полном отказе от ирригации. Согласно исследованиям раствор гипохлорита натрия 6% оказывает заметное противомикробное дей- ствие и способен растворять ткани и разрушать бактериальную биоплен- ку [20, 21]. Эти свойства данного пре- парата идеально подходят для удале- ния из корневых каналов дентинной стружки и остаточных бактерий. Ис- пользование коффердама для изоля- ции операционного поля является стандартом эндодонтического лече- ния. Отказ от коффердама может стать существенным фактором раз- вития заболевания после лечения. Приведенный ниже клинический случай демонстрирует возможность устранения недостатков первичного вмешательства и достижения успеш- ного заживления (рис. 3, а–в). Клинический случай Несостоятельность реставрации является распространенной причи- ной эндодонтических заболеваний после первичного лечения. Перенос установки окончательной реставра- ции на более поздний срок может создать условия для проникновения бактерий в систему корневых кана- лов вследствие коронкового микро- подтекания. Причиной инфициро- вания корневых каналов также мо- жет стать плохая герметизация кра- ев коронки. Еще одним источником бактери- ального заражения является кариес эндодонтически леченного зуба. Повреждение структуры зуба в ре- зультате травмы, образования тре- щины или перелома может создать предпосылки для проникновения бактерий в корневые каналы. Кроме того, наши пациенты несут ответ- ственность за состояние своей по- лости рта и должны придерживать- ся эффективных методов гигиены. Плохая гигиена полости рта может свести на нет результаты даже без- упречно проведенного эндодонти- ческого лечения или реставрации. С учетом всего сказанного мето- ды повторного эндодонтического лечения должны быть эффективны- ми с точки зрения уничтожения бактерий и их питательной среды. Использование операционного микроскопа и ультразвуковых ин- струментов позволяет клиницистам обнаруживать все имеющиеся кана- лы, что обусловливает полное очи- Russian Edition2 Эндодонтия Рис. 3, а. Исходная рентгенограмма. Рис. 3, б. Послеоперационная рентгенограмма. Рис. 3, в. Рентгенограмма, сделанная через 13 мес после повторного лечения (терапию провел док- тор Бретт Джилберт). Рис. 4, а. Зуб 16 с очагом разрежения в области апекса мезиально-щечного корня. Рис. 4, б. Послеоперационная рентгенограмма, де- монстрирующая лечение канала MB2 и повторное лечение каналов DB и P на надлежащую рабочую длину (терапию провел доктор Бретт Джилберт). Рис. 5. Формирование эндодонтического доступа с помощью ультразвуковой насадки обеспечивает отличный обзор (снимок любезно предоставлен доктором Scott Bentkover). Рис. 6, а. Исходная рентгенограмма. Рис. 6, б. Послеоперационная рентгенограмма. Рис. 6, в. Рентгенограмма, сделанная через 13 мес после повторного лечения. Рис. 7. Насадка IrriSafe компании Satelec/Acteon. Рис. 8, а. Исходная рентгенограмма. Рис. 8, б. Послеоперационная рентгенограмма. Рис. 8, в. Рентгенограмма, сделанная через 15 мес после повторного лечения (терапию провел док- тор Бретт Джилберт). DT стр. 1