Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionКлиническая практика18 Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) – воспа- лительное заболевание слизистой оболочки рта, которое проявляется рецидивирующим высыпанием афт и характеризуется длительным течением. Впервые в медицинской литературе это заболевание было описано Иоганном Микуличем и Германом Кюммелем в конце XIX в. Характерным для афтозного сто- матита является высыпание афт, по- крытых фибринозным налетом и расположенных на гиперемирован- ном фоне. Афта – это глубокое оча- говое фибринозное воспаление слизистой оболочки рта, при кото- ром происходит деструкция эпите- лия и соединительнотканных слоев слизистой оболочки рта. Процесс начинается с появления небольшо- го гиперемированного пятна, кото- рое сам пациент, как правило, не за- мечает, однако иногда возможно ощущение жжения. Через несколько часов на месте пятна возникает эро- зия, покрытая плотно фиксирован- ным фибринозным налетом серова- того цвета. Афта окружена тонким гиперемированным ободком, чрез- вычайно болезненна, не имеет плотного инфильтрата в основании. Крупные афты могут сопровождать- ся регионарным лимфаденитом. Как правило, после отторжения нек- ротического налета в течение 3–4 дней афта эпителизируется, однако гиперемия может сохраняться в течение нескольких дней. Характер- ными зонами, где происходит высы- пание, являются щеки, губы, боко- вые поверхности языка. Если афта расположена на краевой десне, то она имеет форму щели. Гистологи- чески афта – это глубокое фибри- нозно-некротическое воспаление слизистой оболочки рта, сопровож- дающееся некрозом эпителия и об- разованием эрозии [1]. Дифференциальную диагностику ХРАС проводят с травматическими и герпетическими эрозиями, сифили- тическими папулами. Причины возникновения афтоз- ного стоматита окончательно не установлены, однако выделяют до- минирующие и предрасполагаю- щие к развитию заболевания факто- ры. Сегодня существуют психоген- ная концепция, теория аллергиче- ского генеза, в том числе – гипотеза поливалентной аллергии к таким микроорганизмам, как кишечная па- лочка, стрептококки и стафилокок- ки. Несмотря на несомненную роль инфекционно-аллергических фак- торов, многие авторы отводят важ- ную патогенетическую роль эндо- кринопатиям, авитаминозам, факто- рам наследственности, заболева- ниям желудочно-кишечного тракта и связанному с ними нарушению иммунитета. Подтверждением воз- можного аутоиммунного генеза за- болевания считают то, что в соот- ветствии с данными иммунофлюо- ресцентного анализа деструкция эпителия слизистой оболочки свя- зана с циркулирующими иммунны- ми комплексами, где антителами яв- ляются иммуноглобулины, а антиге- нами – микробные клетки или клет- ки слизистой оболочки рта из-за сходства их антигенной структуры с таковой некоторых бактерий. Именно этим можно объяснить воз- никновение афт как проявление фе- номена Артюса. А.Л.Машкиллейсон установил, что у 70% пациентов, страдающих ХРАС, рецидивы забо- левания возникают на фоне дефи- цита Т-лимфоцитов перифериче- ской крови. Сопоставляя данные о предраспо- лагающих факторах с клинически- ми проявлениями ХРАС, можно при- йти к заключению, что в патогенезе этого заболевания ведущую роль иг- рают не только нарушения местно- го и общего порядка, но и угнетение процессов регенерации слизистой оболочки полости рта. На это указы- вают легкое возникновение афт при рецидивах и их крайне медленное заживление. Все описанное свиде- тельствует о том, что необходимо изучить проблему этиологии и па- тогенеза ХРАС с точки зрения фак- торов, участвующих в регуляции ре- генерации слизистой оболочки по- лости рта. Установлено, что регене- рация слизистых оболочек зависит от выделения со слюной катехола- минов как основных регуляторов нейротрофических процессов. Из- вестно, что у пациентов, страдаю- щих ХРАС, нарушается слюноотде- лительная функция слюнных желез, и в слюне снижается содержание неспецифических противомикроб- ных агентов, ферментов и некото- рых микроэлементов [2]. Рецидивирующий афтозный сто- матит может проявляться в несколь- ких формах. Наиболее легкой счи- тается фибринозная форма, при ко- торой элементы поражения быстро эпителизируются и проходят бес- следно. Афтозный стоматит, проте- кающий по типу фибринозной фор- мы, может длиться многие годы, не вызывая значительного нарушения состояния пациентов, но ухудшая качество их жизни. При гландуляр- ной форме афтозного стоматита элементы поражения образуются вокруг концевого отдела протоков малых слюнных желез. Эпителиза- ция таких дефектов идет долго, до 30 сут, поэтому важно применять местное лечение, включая апплика- ции препаратов с противомикроб- ным действием. Рубцующаяся, де- формирующая форма ХРАС и осо- бый вариант его течения – рубцую- щиеся афты Сеттона – по своему течению значительно отличаются от перечисленных форм афтозного стоматита: глубина зон деструкции мягких тканей может распростра- няться вплоть до мышечного слоя, поэтому на месте элементов пора- жения после их заживления обра- зуются рубцы. Некротическая фор- ма ХРАС развивается по типу ги- поэргической воспалительной ре- акции, в результате которой возни- кает кратковременный спазм крове- носных сосудов, приводящий к нек- розу. Так как скорость эпителизации зависит от выраженности вторич- ных воспалительных проявлений, то в комплексную терапию этой формы афтозного стоматита также рекомендовано включать противо- микробные препараты для местно- го применения. Использование про- тивомикробных препаратов являет- ся важной составляющей комплекса лечения ХРАС. Пациенты, страдающие ХРАС, нуждаются в комплексном обследо- вании. Если удается выявить причи- ну, то необходимо лечить основное заболевание. Комплекс лечебных назначений будет включать препа- раты, действие которых направле- но на основное звено патогенеза. Однако, несмотря на важность па- тогенетической терапии, нельзя за- бывать об эффективности терапии симптоматической, направленной на местное проявление афтозного стоматита. Учитывая, что в соответ- ствии с принципом «обратной аф- ферентации» заживление идет ак- тивнее при отсутствии болевого синдрома, лечение ХРАС всегда должно включать препараты мест- ного воздействия, в том числе – обладающие обезболивающим эф- фектом, противомикробным дей- ствием и способные стимулиро- вать эпителизацию. Местное при- менение противомикробных пре- паратов является важной состав- ляющей комплексной терапии аф- тозного стоматита, так как установ- лена прямая зависимость между длительностью обострения и кон- центрацией вирулентных микро- организмов: численность микро- бных ассоциаций поверхности слизистой оболочки рта прямо пропорциональна длительности течения и степени тяжести заболе- вания, так как избыточный иммун- ный ответ на бактериальные анти- гены неизбежно приводит к разви- тию иммунной реакции, описан- ной выше и перекрестно направ- ленной против клеток эпителия слизистой оболочки рта. В резуль- тате происходит образование оча- гов некроза. Именно поэтому в комплексное лечение ХРАС необходимо включать препарат Метрогил Дента® , содержащий мет- ронидазол и хлоргексидин. Эффек- тивность препарата связана не только с комбинацией активных веществ, но и с тем, что метронида- зол хорошо проникает в мягкие ткани полости рта [3]. Так как причины возникновения и развития рецидивирующего афтоз- ного стоматита многообразны и не всегда хорошо изучены, то в арсена- ле химиотерапевтических средств стоматологов нет препарата, спо- собного предотвратить повторные высыпания элементов поражения. Именно поэтому в комплексное лечение мы всегда включаем мест- ную терапию, направленную на профилактику присоединения вто- ричной инфекции и ускорение эпи- телизации. Применение препарата Метрогил Дента® позволяет пред- отвратить присоединение вторич- ной инфекции и уменьшить выра- женность воспалительных измене- ний. Продолжительность курса и сроки его повторного проведения связаны с особенностями течения афтозного стоматита. Как правило, в нашей практике встречаются па- циенты с фибринозной формой за- болевания, при которой срок суще- ствования афты при неосложнен- ном течении составляет от 8 до 10 дней. Рецидив, как правило, про- исходит в сроки от 2 нед до несколь- ких месяцев. В комплексной тера- пии фибринозной формы афтозно- го стоматита мы рекомендуем про- водить аппликации геля Метрогил Дента® 2–3 раза в день, лучше всего – после чистки зубов. Для лучшей фиксации геля к поверхности сли- зистой оболочки можно слегка под- сушить ее стерильной марлевой салфеткой. Такую процедуру паци- ент может выполнять дома само- стоятельно. Как правило, поверхность афты покрыта слоем некротического на- лета, который препятствует проник- новению активных компонентов на необходимую глубину. Именно поэ- тому для повышения эффективно- сти аппликаций мы рекомендуем сначала удалить некротический на- лет с помощью ферментов (трипси- на, химопсина, химотрипсина). Препаратом выбора является ирук- сол, обладающий еще и свойствами кератопластика. Если обработка элемента поражения болезненна, то можно применить местное обезбо- ливание 50% взвесью кристаллов анестезина в глицерине или перси- ковом масле. Эту взвесь можно при- менять перед приемом пищи, если он затруднен из-за многочислен- ных болезненных афтозных высы- паний. Препарат Метрогил Дента® хорошо сочетается практически со всеми лекарственными препарата- ми местного действия, применяе- мыми при лечении ХРАС, но для бо- лее эффективного его применения мы рекомендуем выдерживать вре- менной интервал между их нанесе- нием и аппликацией Метрогил Дента® . Аппликации препарата врач-стоматолог проводит, убедив- шись, что на поверхности зубов нет обильного зубного налета. В усло- виях стоматологического кабинета аппликации проводят гладилкой, одноразовым брашиком. При само- стоятельном нанесении геля в до- машних условиях советуем пациен- ту делать это с помощью пальца или ушной палочки. После нанесения геля необходимо рекомендовать па- циенту в течение часа воздержи- ваться от приема пищи. Если лока- лизация афт затрудняет проведение чистки зубов, делая ее болезненной, то следует проводить аппликации геля и на прилежащую к афте область десны. Как правило, дли- тельность курса аппликаций состав- ляет 5–7 дней. Мы назначаем Метрогил Дента® всем пациентам с афтозным стоматитом кроме тех, у кого диагностировано тяжелое по- ражение печени. В этом случае при- менение препарата противопоказа- но, так как всегда есть риск его про- глатывания. Препарат Метрогил Дента® не- обходимо включать в комплексное лечение ХРАС, так как он предотвра- щает присоединение вторичной бактериальной инфекции, умень- шает выраженность воспалительно- го процесса, ускоряет эпителиза- цию и повышает эффективность комплексного лечения. Литература 1. Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломи- ашвили Л.М. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой обо- лочки полости рта. М.: Медицинская книга, 2008. 2. Гарвалинский С.Г. Содержание ней- ромедиаторов в слюне при хрониче- ском рецидивирующем афтозном стоматите. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1992. 3. Грудянов А.И. Гель для десен «Метро- гил Дента» в лечении заболеваний па- родонта и слизистой оболочки поло- сти рта. Стоматология сегодня. 2003; 5 (27). Применение препарата Метрогил Дента® в комплексном лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита Н.В.Тамбовцева, Н.Н.Власова, А.П.Задорожин Отделение терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России DT Реклама