Dental Tribune Russian Edition

В настоящее время в ортопедиче- ской стоматологии для фиксации несъемных конструкций протезов применяются разные виды цемен- тов. Обеспечение ретенции, хоро- шего краевого прилегания, герме- тичности непрямых реставраций во многом зависит от этапа цементи- рования. В течение длительного времени популярными материалами в стома- тологии для цементирования не- съемных конструкций протезов продолжают оставаться цинк-фос- фатные и стеклоиономерные це- менты. Кроме них широкое распро- странение получили стеклоионо- мерные цементы, модифицирован- ные полимерами, которые сохра- няют преимущества традиционных стеклоиономерных цементов, а именно: выделение фтора и хими- ческую адгезию с тканями зуба, обладая при этом более высокой прочностью, низкой раствори- мостью в жидкости и меньшим мик- роподтеканием. В настоящее время по мнению ря- да авторов отмечается определен- ная тенденция к более широкому и активному применению компози- ционных цементов. Основная при- чина данной тенденции заключает- ся в том, что цементы этой группы превосходят другие цементы по це- лому ряду характеристик. Композитные цементы делятся на 2 большие группы: 1) с этапом адгезивной подготовки; 2) без этапа адгезивной подготовки (самоадгезивные). Применение традиционных или классических композитных цемен- тов связано с протравливанием ор- тофосфорной кислотой и с адгезив- ной подготовкой поверхности зу- бов перед их использованием. Этот этап обеспечивает высокие ретен- ционные свойства за счет образова- ния гибридного слоя, а также надеж- ную герметичность и изоляцию зу- бов после цементирования непря- мых реставраций. Сложности, свя- занные с необходимостью предва- рительной адгезивной подготовки, а именно: дополнительные времен- ные затраты, чувствительность к ап- пликационным ошибкам, случаи возникновения послеоперацион- ной чувствительности, ограничива- ли их более широкое использова- ние в стоматологии. Дальнейшие разработки привели к появлению нового поколения композитных цементов, известных как самоадгезивные композитные цементы (СКЦ). Эти цементы не требуют предварительного про- травливания ортофосфорной кис- лотой твердых тканей зуба, а также нанесения адгезивной системы. Связь возникает за счет низких значений рН таких цементов сразу после замешивания. По данным M.Behr и соавт. (2004 г.), значение рН меняется от 1 до 6 в течение по- лимеризации. Цемент на начальном этапе деминерализует, а затем про- никает в поверхностный слой твер- дых тканей зуба, соединяясь при этом с тканями зуба. Особенность заключается в том, что смазанный слой на поверхности культи зуба не удаляется, а частично модифициру- ется. Механизм полностью не изу- чен, но предполагается, что связь происходит за счет реакции ком- плексообразования ионов кальция на поверхности дентина зуба и фос- форной кислоты метакрилатов в це- менте. СКЦ могут быть разделены в соот- ветствии с их реакцией полимери- зации на: химический, двойной и световой типы отверждения. С прак- тической точки зрения цементы двойного типа отверждения яв- ляются более универсальными по сравнению с 2 другими типами. От- сутствие необходимости в предва- рительной подготовки поверхности зубов значительно упрощает работу с СКЦ, сокращает временные затра- ты и снижает вероятность возник- новения постоперационной чув- ствительности. Кроме этого, ряд ис- следований показывает, что, не- смотря на отсутствие этапа адгезив- ной подготовки, эти цементы по многим параметрам имеют похо- жие характеристики со своими предшественниками – композитны- ми цементами, требующими пред- варительного проведения адгезив- ной подготовки. Появление СКЦ – это еще один шаг в поисках оптимального мате- риала для фиксации несъемных конструкций протезов. Данная груп- па цементов, появившаяся относи- тельно недавно, приобретает все большую популярность не только из-за простоты и удобства исполь- зования, но и ряда положительных аспектов применения, которые бу- дут рассмотрены далее. Универсальность Одним из основных положитель- ных свойств СКЦ является универ- сальность применения, поскольку эти цементы могут использоваться во многих клинических ситуациях. Показания к применению: 1) постоянная фиксация керамиче- ских, композитных вкладок; 2) постоянная фиксация цельноли- тых коронок и мостовидных про- тезов, включая сплавы драгоцен- ных и недрагоценных металлов; 3) постоянная фиксация металлоке- рамических коронок и мостовид- ных протезов, включая сплавы драгоценных и недрагоценных металлов; 4) постоянная фиксация индивиду- альных и стандартных штифто- вых конструкций; 5) постоянная фиксация адгезив- ных мостовидных протезов. Низкая растворимость Устойчивость цемента к воздей- ствию влаги и низкая раствори- мость имеют важное значение в профилактике отдаленных ослож- нений после фиксации несъемных конструкций. На цемент в области границы соединения непрямой ре- ставрации и твердых тканей воздей- ствует слюна, что может привести к вымыванию цемента в этой зоне. Обычно этот процесс протекает бо- лее активно при плохом краевом прилегании реставрации. Ряд авто- ров сообщают о низкой раствори- мости композитных цементов, от- мечая при этом их преимущество по данному критерию перед другими видами цементов. Устойчивость к воздействию слюны и низкая рас- творимость цемента имеют особен- ное значение при фиксации адге- зивных мостовидных протезов. Низкая величина толщины цементной пленки Для обеспечения высокой точно- сти позиционирования коронок и вкладок при постоянной фиксации и, соответственно, хорошего крае- вого прилегания реставрации и до- стижения долгосрочного клиниче- ского результата при ортопедиче- ском лечении немаловажное значе- ние имеет минимальная толщина цементной пленки. После фиксации несъемных кон- струкций зубных протезов из-за це- мента может снижаться точность их краевого прилегания. Неслучайно Д.Массирони и соавт. (2008 г.) отме- чают, что цементирование не может нивелировать или откорректиро- вать погрешности, возникшие в процессе изготовления протезов, однако может способствовать их возникновению. P.Magne и соавт. (1999 г.) выявили влияние полиме- ризационной усадки толстого слоя композитного цемента на образова- ние трещин в керамических вини- рах после их фиксации. Установле- но, что толщина керамического ви- нира должна быть более чем в 3 раза шире толщины цементной пленки. По данным K.Satoh (1989 г.), окклю- зионное завышение коронок из-за слоя цемента при неправильном выполнении этапа фиксации может достигать 334 мкм. При этом также увеличивается краевая щель, что в свою очередь может способствовать проникновению токсинов и бакте- рий под коронку, вызывать повреж- дения пульпы и вторичный кариес, способствовать скоплению налета, приводить к заболеваниям парадон- та. По мере увеличения толщины цементной пленки снижается проч- ность соединения непрямых ре- ставраций с тканями зуба. Разные цементы требуют разное пространство для оптимального по- зиционирования непрямых рестав- раций. По данным J.Wu, P.Wilson (1994 г.), для цинк-фосфатных це- ментов необходимо больше про- странства (не менее 40 мкм) по сравнению с композитными (около 30 мкм). A.Kious и соавт. (2009 г.) считают, что для цементов с толщи- ной пленки до 25 мкм не требуется формировать специальное про- странство. Первые композитные цементы по минимальной толщине цементной пленки уступали остальным цемен- там, в том числе и цинк-фосфатно- му. В настоящее время ситуация из- Russian EditionКлиническая практика14 Самоадгезивные композитные цементы М.А.Мурадов ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России, Москва Рис. 2, а. Исходная клиническая си- туация, вторичный кариес и дефек- ты твердых тканей обнаружены на витальных зубах после снятия ста- рых штампованных коронок. Рис. 1, в. Сразу после внесения цемен- та коронки накладывают на зубы, при этом перед фиксацией в каждый межзубной промежуток протеза вложена зубная нить (флосс). Рис. 2, б. После лечения кариеса куль- тевая часть зубов восстановлена кор-материалом двойного типа от- верждения LuxaCore Dual (DMG, Гер- мания), витальность зубов при этом сохранена. Рис. 2, в. Вид зубов перед получением оттиска, вокруг зубов уложена ретрак- ционная нить. Рис. 1, а. Фронтальная группа зубов нижней челюсти подготовлена к фиксации на постоянный цемент несъемной конструкции. Рис. 1, б. Цемент Permacem 2.0 (DMG, Германия) с помощью смесительных ка- нюль сначала вносят небольшими порциями на дно коронок, а затем гладилкой распределяют тонким слоем по стенкам. Рис. 1, г. Металлокерамический протез зафиксирован на зубах нижней челюсти.