Dental Tribune Polish Edition

2 Periodontic Tribune Polish EditionPraktyka Leczenie rekonstrukcyjne bra- ków uzębienia z wykorzystaniem tytanowych wszczepów ulega- jących osteointegracji staje się coraz powszechniejsze w  prak- tyce lekarzy dentystów. Implan- tologia stomatologiczna rozwija się i  ewoluuje niezwykle dyna- micznie. Coraz więcej pacjentów decy- duje się na leczenie implantoprote- tyczne, oczekując długotrwałych efektów funkcjonalnych i  este- tycznych, jednak ogromna liczba wykonywanych zabiegów w kraju i na świecie potencjalnie obciążo- na jest możliwością występowania w  pewnym odsetku powikłań, głównie pod postacią szeroko ro- zumianego periimplantitis. Jest to rodzaj miejscowego zapalenia tkanek wokół szyjki implantu pro- wadzący do powstania ubytków okołowszczepowych. Stan taki może być wynikiem nieprawi- dłowo przeprowadzonych proce- dur chirurgicznych, niewłaściwej higieny, obecności zjadliwych szczepów bakterii lub też nierzad- ko przeciążeń funkcjonalnych, Atypowe powikłanie w leczeniu implantologicznym bezzębnej żuchwy – opis przypadku Damian Dudek, Michał Matusek, Katarzyna Sołtykiewicz, Krzysztof Helewski, Grażyna Kowalczyk-Ziomek, Grzegorz Wyrobiec i Romuald Wojnicz, Polska a  także osłabienia układu immu- nologicznego organizmu w  wy- niku chorób ogólnoustrojowych. Utrata kości wokół implantu wy- maga postępowania chirurgiczne- go lub niekiedy prowadzi do ko- nieczności reimplantacji1-3 . Czasami powikłania zapalne mogą mieć niecharakterystycz- ny i  podstępny przebieg, co au- torzy prezentują w  opisywanym przypadku. Dotyczy on leczenia implantoprotetycznego żuchwy u  54-letniej kobiety. Nietypowa liza tkanki kostnej wystąpiła po kilku tygodniach gojenia zamknię- tego. Zmiany zostały stwierdzone przypadkowo w  badaniu fizykal- nym i radiologicznym. Opis przypadku 54-letnia pacjentka, ogólnie zdrowa, zgłosiła się do poradni chirurgii stomatologicznej i  im- plantologii celem sanacji jamy ustnej oraz leczenia implanto- logicznego żuchwy. W  badaniu fizykalnym stwierdzono obec- ność pozostawionych korze- ni oraz zębów paradontalnych i  zmian zapalnych (Ryc. 1). Po rozmowie z  pacjentką uzgod- niono zastosowanie w  żuchwie 2 implantów w  pozycjach kłów i konstrukcję protezy całkowitej opartej na łącznikach typu „lo- cator”. Ze względów ekonomicz- nych pacjentka zgodziła się na użytkowanie klasycznej protezy całkowitej osiadającej w  szczę- ce. Przed wykonaniem zabiegu przygotowano protezy całkowite górną i dolną. Ponadto, podczas palpacji tego fragmentu części zębodołowej, na granicy dziąsła i dna jamy ustnej stwierdzono miejsce poddające się uciskowi, który wywoływał niewielką tkliwość. W  rtg panto- mograficznym i  TK stwierdzono w  okolicy wierzchołka implantu 33 obecność ogniska lizy tkanki kostnej z  uszkodzeniem blaszki językowej. Zmiany przypominały „zapalenie okołowierzchołkowe”. Ognisko powyższe osiągnęło roz- miar 6 mm w wymiarze przedsion- kowo-językowym oraz 7 mm me- zjalno-dystalnie. Blaszka kostna przedsionkowa nie została znisz- czona, tkanka kostna przedsionko- wa miała szerokość 4 mm w rzucie zapalenia. Co ciekawe, kość i tkan- ka miękka wokół szyjek implantów nie wykazywały żadnych zmian patologicznych (Ryc. 3-6). W  takiej sytuacji podjęto de- cyzję o  leczeniu chirurgicznym zapalenia z  jednoczasową rekon- strukcją ubytku kostnego. Zabieg wykonano w takim samym znie- czuleniu miejscowym, jakie za- stosowano podczas implantacji. W przedsionku jamy ustnej wyko- nano cięcie trapezowate w okolicy 33 ok. 4 mm poniżej szczytu czę- ści zębodołowej. Następnie wyko- nano otwór trepanacyjny w blasz- ce przedsionkowej, docierając do zmiany mającej makroskopowo charakter ziarniny. Zmianę usu- nięto w całości, uwidaczniając od- słoniętą powierzchnię wszczepu i ubytek kostny. Nie stwierdzono przerwania ciągłości okostnej po stronie językowej. Usunięty mate- riał przesłano do badania histopa- tologicznego. Ostrożnie oczyszczono po- wierzchnię implantu za pomocą kirety tytanowej. Do jamy kostnej wprowadzono roztwór klinda- mycyny na kilka minut celem jej odkażenia. Do augmentacji użyto materiał Tigran Natix™ White. Zawiera on porowate granulki czystego tytanu, które zwiększają retencję materiału do powierzchni implantu4 . Producent rekomen- duje jego zastosowanie w wypeł- nianiu ubytków kostnych spowo- Ryc. 1: Stan przed leczeniem. Ryc. 2: Kontrola 4 tygodnie po zabiegu. Ryc. 3: Stan 8 tygodni po operacji: widoczne ognisko osteolizy w okolicy 33. Ryc. 4: TK płaszczyzna strzałkowa 8 ty- godni: periimplantitis po stronie języko- wej i dojęzykowe położenie wszczepu. Ryc. 5: TK płaszczyzna czołowa – 8. ty- dzień. Ryc. 6: TK płaszczyzna pozioma – 8. ty- dzień. jąco komfortowe, ale zgłaszała trudności w użytkowaniu protezy dolnej. Kolejna kontrola została wyko- nana po następnych 4 tygodniach. Także i  tym razem pacjentka nie zgłaszała bólu, jedynie dyskom- fort w  utrzymaniu dolnej prote- zy oraz utrudnione spożywanie posiłków. W  badaniu wewnątrz- ustnym stwierdzono odleżynę po stronie językowej w  okolicy 33. Zabieg wykonano w znieczu- leniu miejscowym 4% chlorowo- dorkiem artykainy z  dodatkiem noradrenaliny. Usunięto wszyst- kie zęby i korzenie oraz wyłusz- czono z  okolicy 34-35 zmianę makroskopowo mającą wygląd torbieli korzeniowej, co potwier- dzono w badaniu histopatologicz- nym. Następnie, po przecięciu i  odwarstwieniu błony śluzowej wraz z  okostną, wykonano pre- parację kości części zębodoło- wej żuchwy w pozycjach 33 i 43. Wprowadzono wszczepy o  Ø 4,0 mm i długości 14 mm w oko- licy 33 oraz Ø 3,5 mm i długości 14 mm w pozycji 43. Rany zszyto szwami pojedynczymi nylon 5-0. Po zabiegu zalecono doustną an- tybiotykoterapię z  amoksycylliny w dawce 2 g na dobę, w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni. W celu zmniejszenia dyskomfortu poope- racyjnego, stosowano nimesulid w dawce 0,1 g doustnie 2 razy na dobę. Gojenie przebiegało bez po- wikłań, szwy usunięto w 7. dobie. Odciążono płytę protezy w miej- scach położenia implantów oraz nieznacznie zwiększono jej zasięg w  wymiarze przedsionkowym i  językowym celem poprawy re- tencji. Przyjęto 12-tygodniowy pro- tokół gojenia zamkniętego. W tym czasie wykonano 3 wizyty kon- trolne w  odstępach 4-tygodnio- wych. Pierwsza wizyta nie wy- kazała żadnych nieprawidłowości w  osteointegracji, pacjentka nie zgłaszała dolegliwości (Ryc. 2). Utrzymanie protezy górnej pa- cjentka określiła jako wystarcza- dowanych m.in. periimplantitis. Materiał ten znajduje również zastosowanie w  innych proce- durach augmentacyjnych, np. po zabiegach podniesienia dna zatoki szczękowej, w  poszerzaniu wy- miaru wyrostka zębodołowego, a także w wypełnianiu jam kost- nych po cystektomiach5-7 . Po dokładnym wypełnieniu ubytku materiałem nasączonym dodatkowo roztworem klinda- mycyny, otwór trepanacyjny za- mknięto membraną kolagenową Evolution (Osteobiol® Tecnoss® ). Ranę zaopatrzono szwami ny- lon 5-0. Wykonano rtg kontrolne (Ryc. 7). Nie stosowano antybio- tykoterapii doustnej, nimesulid był zalecony do użycia doraźnego. Pacjentka zgłaszała dolegliwości bólowe jedynie w pierwszej dobie po zabiegu. Szwy usunięto w  7. dobie. Wykonano także dokładną korektę płyty protezy dolnej. Po kolejnych 4 tygodniach odsłonięto wszczepy i  umoco- wano protezę całkowitą dolną na łącznikach typu „locator”. Na wi- zytę kontrolną pacjentka zgłosiła się po 2 tygodniach. W  badaniu nie stwierdzono nieprawidłowości, retencja protezy została określona przez badaną jako bardzo dobra. W badaniu histopatologicznym uzyskano wynik: inflammatio chronica granulomatosa. W okre- sie 2 lat po rekonstrukcji odnoto- wano prawidłową przebudowę i  konsolidację ubytku (Ryc. 8), nie stwierdzono ponadto innych ognisk litycznych w okolicy wsz- czepów, pacjentka nie zgłaszała