Dental Tribune Édition Française

Implant Tribune Édition Française |Avril 201422 dentairesdevraitêtresoumiseàunemaîtrise codifiée de son usage afin d’éviter les abus de l’autoprescription qui pourrait se traduire par une augmentation significative de l’irra- diation de la population en pratique médi- cale. Lescanneroutomodensito- métrie(TDM)s’avèreutileen implantologiedans certainesconditions. Latechniqueduscanner – Realisationduscanner C’estcelledudentascanner: ·Lescoupesaxiales(perpendiculairesàl’axe ducorps)sontréaliséesselonunplanparal- lèleauplanocclusal.Lescoupessontinfra- millimétrique (0,5 à 0,6 mm), jointives ou mieux chevauchées, repérées sur un topo- grammedeprofil.La« fenêtre »estdetype osseux élargi (niveau = +1000 Unités Hounsfield,largeur=4000UnitésHouns- field) : le contraste des images obtenues permettra donc d’explorer surtout les structures denses comme l’os et les dents. L’examen d’un maxillaire demande 120 coupes de 0,6 mm, du plan occlusal aux planchers orbitaires, incluant l’ensemble des sinus maxillaires jusqu’aux méats moyens. A la mandibule, une centaine de coupes de 0,6 mm sont suffisantes en règle. ·Les reconstructions bidimensionnelles comprennentcommeenconebeamdesre- constructions panoramiques et perpendi- culairesetàlacourburedesmaxillaires. ·Les reconstructions tridimensionnelles sontdumêmetypeaussi.(Fig.16) ·Optimisation:Ellepermetlalimitationdela dose délivrée à la population générale et à chaquepatient: ·d’unepart,parlajustificationdechaqueexa- men, en se limitant à ses indications (dont l’implantologie); ·d’autrepart,enlimitantladosimétrie: -scanner64barrettes,autorisantdestemps deposedeà1à4secondes, -constantesminimales:entension(80à120 kV),etintensité(40à100mA), -hauteur limitée de volume d’os alvéolaire étudiéaustrictnécessaire. Ceci permet de limiter la dose délivrée, avec uneDLP(PDLauxalentoursde40mGypourun scanner maxillaire, correspondant à une dose efficace de 40 x 0,0021= 0,084 mSv, soit envi- ron 84μSv voire moins avec les logiciels de re- constructions itératives (ASIR* pour les scan- nersGE*)permettantencorederéduireladose délivrée; ·enfinenconfiantlaréalisationdel’examenà unradiologueentraîné. Lesavantagesduscanner pré-implantaire – par rapport aux techniques radiologiques classiques sont fondamentaux: ce sont l’étudemensurativeduvolumeosseuxdans lestroisdimensionsetuneapprocheplusfia- bledelaqualitédel’osdisponible; – par rapport au cone beam, le scanner peut êtreindiqué: ·encasd’artéfactscinétiquesincoerciblesou prévisibles, chez des patients âgés (Parkin- son) ou nerveux voire même chez des en- fants,l’optimisationpermettantladistribu- tiond’unedoseminimeenuntempsdepose ultra-court(unesecondepourcertainesma- chines); ·pourl’utilisationdecertainssystèmesd’im- plantologie assistée par ordinateur (Posit- dental*) la précision densitométrique du scanner étant exigée pour les reconstruc- tions3D. Lesartefacts,piègesetlimitesdu scanner: Ilsconsistentenartéfacts,piègesetlimiteen résolution. Artefacts: Ce sont les altérations de l’image quirendentcelle-cipeuounoninterprétables. Cesont: – Lesartéfactsmétalliques:Ondistinguera ·lesartéfactsmétalliquescoronaires,dusaux couronnes, peu gênants, puisque, en géné- ral, l’édentement est responsable d’une ré- sorption, refoulant les crêtes alvéolaires édentéesàdistancedescouronnes;(Fig.17) ·les artéfacts métalliques radiculaires où les tenonsintracanalairesrestentdesobstacles métalliquessouventgênantssurlesrecons- ructionscoronales.(Fig.18) Certainsalgorithmesdefiltrage(reconstruc- tions itératives) sont aujourd’hui capables de les minimiser (Logiciel ASIR* de General Elec- tric*).(Fig.19) – Les artéfacts cinétiques: Ces artéfacts de mouvementssontbeaucoupplusraresqu’en cone beam, du fait de la plus grande rapidité de réalisation des coupes axiales (1à10secondesd’immobilitérequise). Leslimitesduscanner – Lalimiteenrésolution,notammentsurlesre- constructionsetencasd’ostrèsdéminéralisé, peut rendre difficile de distinguer un canal mandibulairenon«corticalisé»d’unelacune alvéolaire banale. C’est la confrontation des coupesaxialesetdesreconstructionsquiper- metdedétermineravecprécisionlesiègedu canalmandibulaire. – Une autre limite tient au fait que les recons- tructionsperpendiculairesdoiventêtrestric- tement orthogonales au plan d’acquisition axial.Orl’axeimplantaireestsouventplusou moinsdivergentparrapportauplanocclusal tantdansleplanvestibulo-lingualquedansle plan mésiodistal. Les solutions habituelles consistent en l’usage de logiciels de simula- tionimplantaireoudereconstructionsmul- tiplanaires, permettant des reconstructions obliques dans l’axe d’un guide radio-chirur- gicalinclinédansleplanprothétique.Lecone beam, aux voxels isotropes, solutionne au mieuxceproblème,puisqu’ilpermetdesre- constructions secondaires dans l’axe idéal, sansdéformation… Conclusionsurlescanner L’examen tomodensitométrique garde en- core quelques indications en implantologie, notamment en cas d’artéfacts cinétiques en conebeam,incoerciblesouprévisibleschezdes patients âgés (Parkinson) ou nerveux voire mêmechezdesenfants,l’optimisationpermet- tantunedoseminimeenuntempsdeposeul- tra-court (une seconde pour certaines machi- nes). RADIOLOGIE Fig.14 : Artéfacts métalliques radiculaires en cone beam:peu ou pas gênants en reconstruc- tions coronales pour la visualisation du volume. Ici région de 11( ).– Fig.15 : Piège sur reconstruction panoramique : pseudo-kyste ( ) du au passage de la ligne de reconstruction en lingual ( ).– Fig.16 : Schéma récapitulatif des types d’image en imagerie scanner:Coupes axiales (encadrées de rouge,directement pratiquées sur le patient,reconstructions panoramiques (enca- drées de jaune) et coronales (encadrées de bleu). 14 15 16 Fig.17 : Artéfacts métalliques coronaires ( ):peu gênants pour la visualisation de la crête ( ) qui est volontiers à distance des couronnes.–Fig.18 : Artéfacts métalliques radiculaires en scanner et en cone beam :barre noire empêchant la visualisation de la crête en scanner,artéfacts peu ou pas gê- nants en cone beam (même patient).– Fig.19 :Traitement d’artéfacts métalliques par reconstructions itératives.Artéfacts avant (images du haut) et après traitement (images du bas). 17 18 19 DOCTEUR NORBERT BELLAÏCHE Médecin Radiologue, Diplômé de Radiologie Maxillo-Faciale et d’IRM, Chargé de cours des Univer- sités ParisVI,Paris XII, d’Evry et d’Angers. Ancien Attaché des Hôpitaux de Paris. Centre de Radiologie Dentaire Numérisée, 9 rue de Montalembert,75007 Paris. Site web :www.conebeamparis.com email: norbertbellaiche@conebeamparis.com Scanner Cone beam