Dental Tribune Édition Française

Implant Tribune Édition Française |Avril 201420 Les différentes techniques d’imagerie utili- séesdanscetteindicationsontlessuivantes: – Les techniques conventionnelles bidimen- sionnelles,comprenant: ·radiographiepanoramique ·etbilanrétro-alvéolairelongcône; – Les techniques numériques tridimension- nelles,avec: ·la tomographie à faisceau conique («cone beam»); ·la tomodensitométrie ou scanner, dont les indications reposent aujourd’hui sur les li- mitesdelaprécédenteméthode; ·la simulation implantaire (Simplant*, Nobleguide*…) et la navigation robotique (Robodent*…) étant des applications infor- matiquesdesdeuxprécédentestechniques. Toutescestechniquesnenoussemblentpas concurrentes mais complémentaires dans le cadre de la chirurgie implantaire. Nous tente- rons dans cette étude d’exposer, pour chaque technique ses avantages et inconvénients afin d’endégagerlesindications. Lestechniquesde radiologieconventionnelle Laradiographiepanoramique. C’est l’examen de première intention, dont l’intérêtestlavisualisationsurunseulclichéde latotalitédusystèmedento-maxillaire. – Le principe est celui de la tomographie courbe qui résulte d’un mouvement simul- tanéetensensinversedelasourcederayons X et du film radiographique au cours d’une rotation(Fig.1),réalisantunecoupetomogra- phique relativement épaisse (zonographie: Fig. 2) incluant les deux arcades sur une mêmeimageditepanoramique. – Lesavantages: ·Obtentionsurunseulclichédelatotalitédu systèmedentomaxillaire. ·Estimation approximative de la hauteur d’os,compte-tenud’unagrandissementver- tical constant, d’environ 1.20 mais pouvant êtrenul(grandeurnature)enpanoramique numérisé. ·Coûtrelativementbas. – LesInconvénients: ·Dimensions mésiodistales non fiables car trèsvariablesenfonctiondelamorphologie dumaxillaireetdelapositiondupatient. ·Dimensionvestibulolingualeignorée. ·Par ailleurs, l’image panoramique est commenousl’avonsvu,unezonographie,li- mitéeparsonépaisseur,de10à12mmdans lesrégionspostérieuresetde6à10mmpar- fois dans les régions antérieures; ceci ex- plique que seules les structures incluses dans cette coupe tomographique soient nettes, que les incisives soient souvent floues,quel’étudedessinussoitimpossible parcettetechnique,etenfinquedesstructu- res anatomiques importantes tels le fora- men mentonnier ou la canal mandibulaire voireunkysteouuneracine résiduelspuis- sentpasserinaperçues.(Fig.3) ·Enfin, comme toute méthode convention- nelle bidimensionnelle, le panoramique ne permetpasd’apprécier: -la qualité de l’os spongieux, le noircisse- mentobtenuétantfonctiondesdosesémi- ses,l’épaisseurduprocèsalvéolaire, -lasituationenprofondeurdesobstaclestels lesinusoulecanalmandibulaire. Lebilanrétro-alvéolairelongcone permet – l’obtentiond’images2Dsansdéformation, – uneapprochedelahauteurd’os – et une étude mésiodistale plus fiables que surlepanoramique.(Fig.4) Autotal:Cestechniquesd’imagerieconven- tionnelle apparaissent d’intérêt limité tant pourl’étudeduvolumeosseuxdisponibleque surtoutpourl’étudedelaqualitédel’os. Latomographieàfaisceau conique(conebeam) Le cone beam est devenu l’examen de pre- mièreintentionetderéférenceenimplantolo- gie,lescannerrestantindiquédanscertainscas particuliers. Latechniqueconebeam enimplantologie – Acquisition: En implantologie, la technique cone beam n’exige qu’une définition moyenne, avec voxels de 200 à 250μm, et une dosimétrie basse,auxalentoursde50μSvparexamendes deuxmaxillaires,pourlesmachineslesmoins irradiantes(Morita*,Newtom*). – Logicielsdereconstructionsd’images Les données axiales DICOM sont exploitées enimplantologiepardeuxtypesdelogiciel,les logiciels de Reconstruction Dentascanner, adaptés aux mesures des volumes en implan- tologie(Dentascan*,Simplant*ettouslogiciels desimulationimplantaire)etleslogicielsdeRe- construction Multiplanaire, utiles pour l’ex- plorationdetouttypedepathologie. – Logiciels de reconstructions Dentascanner. Ilspermettentd’obtenirdesreconstructions verticalesdansl’axedesdentsetdesimplants envisagés et donc des mesures fiables en épaisseur et en hauteur. Ils sont systémati- quementexploitésenimplantologie. ·Lesreconstructionsaxialessontréaliséesse- lonleplanocclusal.(Fig.5) ·Les reconstructions bidimensionnelles comprennent des reconstructions parallè- les et perpendiculaires et à la courbure des maxillaires. ·Lesreconstructionspanoramiquessontpa- rallèlesàlalignetracée,doncàlacourburedu maxillaire. Aucune mesure n’est à réaliser surces«panoramiques»quineconstituent que des images de «repérage» pour les re- constructionsperpendiculaires.(Fig.6) ·Les reconstructions perpendiculaires à la courbure des maxillaires (reconstructions coronales obliques ou orthogonales…) sont affichées automatiquement par l’ordina- teurduscanneràpartird’unelignetracéepa- rallèlement à cette courbure, au niveau du collet des dents. Elles sont en général prati- quées tous les mm. Les images étant repro- duitesgrandeurnature(échelle1/1),onpeut mesurer l’épaisseur et la hauteur de l’os disponible avec une simple règle graduée surchaqueimagedereconstructionperpen- diculaire. On peut aussi utiliser des calques delasilhouettedesimplants,fournisparles producteursd’implants, àl’échelle1/1(gran- deurnature).(Fig.7) ·Les reconstructions tridimensionnelles, sontdeplusieurstypes: -Lesreconstructionsenrendudesurfaceont un intérêt limité en implantologie. Elles sontutilesencasdepertedesubstanceim- portante, pour apprécier son volume et sa formeavantgreffe. -Les reconstructions en «rendu de vo- lume», d’opacité variable, permettent de visualiserentroisdimensionslesrapports d’implants simulés avec les obstacles, les autresimplantsetlesdents.(Fig.8) ·Logiciels de reconstruction multiplanaires: Equipanttouslesconebeametscanners,ils permettentl’obtention,àpartirdesdonnées axiales, de reconstructions strictement frontales et sagittales ainsi que tridimen- sionnelles.Ilssontplusprécisqueledentas- cannerpourlediagnosticdespathologiesfi- nes, mais insuffisants pour l’obtention de mesuresprécisesdesvolumes. ·L’utilisation d’un guide radiochirurgical est préférable,afindereporterenbouchedupa- tientlesconstatations issuesdel’analyse3D, etsonusageestdeplusenplusfréquent.Plu- sieurstypesdeguide radiologiquespeuvent êtreretenus: -repèresàtyped’axe:cônesdeguttapercha, tenons ou tubes guide en titane, donnant en outre une indication sur l’orientation idéaledel’implant;guidestriples,avecaxe centraletrepèresvestibulo-linguaux… RADIOLOGIE Cone beam en implantologie orale Première partie : Techniques d’imagerie en implantologie orale L’imagerieestdevenueunélémentdéterminantdubilanpréopératoireenimplantologieoraledontleconebeams’est avéréelatechniquederéférence.Maîtrisercetoutilpouroptimiservotrediagnostictelestl’objectifdecesarticles. Fig.1: Principe de la tomographie.–Fig.2: Zonographie (coupe épaisse). 1 2 Fig.3: Panoramique mal réalisé,résumant la plupart des inconvénients de la zonographie: déformations,zones trop « claires» (noires) ou trop denses (blanches),canal mandibulaire et foramens mentonniers mal ou non vus… –Fig. 4: Clichés rétro-alvéolaires long cône.– Fig.5 : Reconstruction axiale de repérage des recons- tructions coronales espacées tous les mm (ré- gions de 47 et 37).–Fig.6 : Reconstruction pan- oramique de repérage des reconstructions coro- nales.Le canal mandibulaire droit est surligné en rouge. 3 4 6