Dental Tribune German Edition

Implant News IMPLANTTRIBUNE German Edition · Nr. 4/2014 · 2. April 201420 Der BDIZ EDI beschäftigte sich an- lässlich seines 9. Experten Sympo- siums am 2. März 2014 in Köln mit der Frage, ob und wie sich Fehlposi- tionierungen von Implantaten ver- meiden lassen und welche therapeu- tischen Konsequenzen aus der Fehl- positionierung resultieren. Wie groß der Diskussionsbedarf bei diesem Thema ist, bewiesen die intensiven Nachfragen aus den Reihen der rund 200 Teilnehmer.Auch in diesem Jahr gibt der BDIZ EDI einen Praxisleit- faden heraus, der Empfehlungen der Europäischen Konsensuskonferenz (EuCC) zum Thema Fehlpositionie- rung zusammenfasst. Sowohl eine unzureichende Planung als auch de- ren mangelhafte Umsetzung wäh- rend der Implantation könnten zur Fehlpositionierung von Implantaten führen, heißt es dazu im Konsensus- papier. Unter der wissenschaftlichen Leitung von Univ.-Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller, Vizepräsident des BDIZ EDI, sprachen die Referenten über die grundsätzlichen Aspekte zur Vermeidung der Fehlpositionie- rung. Was ist korrigierbar, was ver- tretbar und was nicht? Welche verti- kale und orovestibuläre Position ist richtig und wie muss der Behandler mit demWeichgewebe umgehen? Im zweiten Teil beschäftigten sich die VortragendenmitdenTherapiemög- lichkeiten: Im Frontzahnbereich, bei bereits fehlpositionierten Implan- taten und in Relation zu Implantat- aufbauverbindung und zu Implan- tatdesign. Machbar ≠ immer sinnvoll Welche Fehlpositionierung ist nicht mehr korrigierbar? Die Aus- sage, dass nicht alles, was machbar, auch sinnvoll ist, untermauerte Dr. Dr. Martin Bonsmann anhand eines 2012 publizierten Falls aus Mexiko. Der Behandler hatte im zahnlosen Kiefer jede leere Alveole mit einem Implantat „versorgt“ – insgesamt 44 Implantate für 28 Zähne! Es gäbe Fälle, so Bonsmann, bei denen nicht mehr viel zu retten sei. Sein Appell: „Man muss nicht mit aller Gewalt festsitzendversorgen!“Stattdernicht mehr korrigierbaren Fehlpositionie- rung behandelte Univ.-Prof. Dr. Dr. Max Peter Heiland die nicht mehr vertretbare Fehlpositionierung. Er fokussierte den interimplantären Abstand, der Einfluss auf die Höhe des Kieferknochens zwischen den Implantaten und damit auch auf die Pupille habe. Heiland berief sich auf die dünne Datenlage aus der Studie von Tarnow et al. mit 36 Patienten aus dem Jahr 2000. Seither habe sich in den Köpfen festgesetzt, dass die Distanz zwischen den Implantaten mindestens 3 mm betragen müsse, um einen lateralen Knochenabbau zu vermeiden. Anhand der Auswer- tung der Bildgebung von Panorama- schichtaufnahmen (PSA) zeigte Hei- land auf, wie unsicher die metrische Auswertung solcher Aufnahmen ist. „Der Mensch ist nicht geometrisch plankonstruiert“,soseineErklärung. Aus diesem Grund könne bei der Messung von Schichtaufnahmen eine ausreichende Präzision und Zu- verlässigkeitnichtvorausgesetztwer- den. Das aus dem DVT rekonstru- iertePanoramabildistdeutlichbesser als die konventionelle PSA hinsicht- lich Verzerrung, so seine Schlussfol- gerung. Dr.Stefan Reinhardt richtete den Blick auf die richtige vertikale Posi- tion des Implantats und bestätigte anhand seiner wie immer sorgfäl- tigen Literaturrecherche, dass bei allen Implantaten Knochen verloren ginge. Er zitierte die Studie von Her- mann 2000 und Wenig 2008, die den vertikalen Knochenverlust nach vier Monaten ohne Belastung untersucht hatten. Dabei sei festgestellt worden, dass mittels Platform Switching we- niger Knochenverlust bei relativ hohem Evidenzwert aufgetreten sei. „Ich persönlich setze auch im Front- zahnbereich 1 mm tiefer.“ Bei der Sofortimplantation sei es schwie- riger. Hier müsse die vertikale Im- plantatposition vestibulär 2 mm unter Knochenniveau sein – aber: keine Sofortimplantation ohne Weichgewebezuverdicken.Inbeiden Fällen sei Platform Switching zu be- vorzugen,so Reinhardt. Die orovestibuläre Positionie- rung war das Thema von Dr.Claudio Cacaci. Für die korrekte Positionie- rung von dentalen Implantaten im Frontzahnbereichstehenureinenger Korridor zur Verfügung, der ein vor- aussagbargutesästhetischesErgebnis bringen könne. Allein die Fehlpositionierung durch Missachtung der bestehenden Regeln führe schnell zu unansehn- lichen Ergebnissen und somit zum Misserfolg, der oft nicht mehr korri- gierbar sei. Cacaci beleuchtete in seinem Vortrag die bestehenden Regeln und diskutierte Hilfsmittel,die eine Fehl- positionierung in diesem Bereich zu vermeiden helfen. Dr. Daniel Bäumer stellte die Implantatpositionierung in Relation zum Weichgewebe. Im Frontzahn- bereich sei die dreidimensionale Po- sitionierung ein wesentliches Er- folgskriterium. Bezüglich der hori- zontalen Position zeichnet sich für Bäumer ein deutlicher Trend ab: im Gegensatzzumweiterbukkalstehen- den Zahn werde das Implantat nicht mittig in die Alveole gesetzt,sondern weiter palatinal positioniert. Beweg- grund dafür sei, eine verschraubte prothetische Versorgung zu ermög- lichen und eine vollumfängliche Osseointegration mit einer mög- lichst dicken bukkalen Knochen- wand zu erreichen. Die Anwendung adäquater Lappentechniken und Augmentationsverfahren böte einen entscheidenden Schritt beim Weich- gewebsmanagement zur Schaffung des bestmöglichen Implantatdurch- tritts bei der palatinalen Positionie- rung. Er zeigte auf, wie das optimale Weichgewebsmanagement in den klinischen Ablauf implementiert werden kann. Wie viele Implantate in der Front? Die schwierige Frage nach der Anzahl der Implantate im Front- zahnbereich suchte Dr. Karl-Ludwig Ackermann zu beantworten. Soweit recherchierbar, gebe es wenig evi- denzbasierteDatenzuderImplantat- zahl in unterschiedlichen Indika- tionen. Aufgrund seiner fast 40-jäh- rigen implantologischen Tätigkeit in eigener Praxis gab Ackermann den- noch Empfehlungen zur Implantat- zahl und -verteilung in der ästhe- tischen Zone des Ober- und Unter- kiefers:JeanspruchsvollerderThera- pieansatz sei, desto eher sei eine Zahn-für-Zahn-Versorgung mit Imitation der natürlichen Dentition angesagt. Je weiter sich der Indivi- dualbehandlungsfall von den vorge- nannten Maximen entferne, desto mehr werde man versuchen, mit re- duziertemAufwandeinprimärfunk- tionales und erst in zweiter Linie äs- thetischesErgebniszuerzielen.Emp- fohlene Behandlungsmodalitäten sollten sich laut Ackermann grund- sätzlich zuerst am Atrophiegrad des Alveolarbogens, am Zungenfunk- tionsraum, an den Wünschen des Patienten und an den medizinischen Möglichkeiten orientieren. Einen interessanten Rückblick, aber auch Überblick über die Stand- orte der Implantate einst und heute lieferte Dr. Dusan Ristic. Bis Mitte der 1980er-Jahre habe das reale Knochenangebot die Positionierung der künftigen Pfosten bestimmt. Für die Prothetik sei damals die undank- bare Aufgabe geblieben, eine mög- lichst optimale Suprakonstruktion zu kreieren. Funktion habe damals Vorrang vor Ästhetik gehabt. Ristic zeigte die Stationen der Entwicklung und den Paradigmenwechsel hin zur individuellen Prothetik und der möglichst optimalen Ästhetik auf. Platform Switching effektiv? Priv.-Doz. Dr. Arndt Happe nannte als Therapiemöglichkeiten bei fehlpositionierten Implantaten, die prothetische Lösung (rosa Kera- mik/Komposit), die Rezessionsde- ckung mit Bindegewebe und die Möglichkeit der Explantation, Aug- mentation und Reimplantation. Priv.-Doz.Dr.Dietmar Weng behan- delte die Frage nach der idealen Posi- tion der Implantat-Aufbau-Verbin- dung zum Implantat. Aus zahnärzt- licher Sicht stelle sich die Frage, ob Platform Switching effektiv zum periimplantären Gewebeerhalt bei- trage. Anhand von wissenschaft- lichen Daten zeigte Weng, dass eine isolierte Betrachtung der Durchmes- serdiskrepanz zwischen Implantat undAbutmentwenigsinnvollseiund dass bei hoher Mikrospaltaktivität der Knochen den „Sicherheitsab- stand“ vom mikrobiellen Fokus un- abhängig vom Platform Switching halte. Der vertikalen Implantatposi- tioninAbhängigkeitzumImplantat- design widmete sich Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner, der die Ziele des Functional Soft Tissue Concept (FSTC) in seine Betrachtungen ein- bezog, wonach es u.a. gelte, eine mobileMukosaamImplantatzuver- meiden und die funktionell orien- tierte Faserstruktur der keratinisier- ten Mukosa oder Gingiva zu erhalten oder zu rekonstruieren.Als klinische Anforderung (z.B.Ästhetik,Kronen- höhe) an den bidirektionalen Ein- fluss von vertikaler Implantatposi- tion und -design nannte er die ver- tikalen Positionen von Knochen- und Weichgewebsniveau und daraus resultierend die richtige Wahl des Implantatdesigns. Beim Implantat- design (z.B. Bone level/Tissue level Concept) sei die Knochen-Weich- gewebs-Relation entscheidend für die optimale Position und die Im- plantatauswahl. Dr. Jan Tetsch veranschaulichte dasProblemdesFronzahntraumasin derKindheitundKorrekturmöglich- keiten durch Segmentosteotomien nach ästhetischem Misserfolg an- hand einiger Fallbeispiele. Um die Probleme des Frontzahntraumas bei Kindern zu reduzieren, umfasst das von Tetsch entwickelte und vorge- stellte „Modell Münster“ die Vorge- hensweise der Implantation im wachsenden Kiefer. Bei Zahnverlust erfolgten Socketpreservation, provi- sorischeVersorgung und die frühzei- tige Implantation. Hierbei werde das Implantat unter Negierung der Bu- ser-Regelwachstumsorientiertinder vertikalen Position inseriert, um ein perfektes Ergebnis nach Abschluss des Kieferwachstums zu erhalten. Ergebnisse der EuCC zusammengefasst Nach der ausführlichen Darstel- lung der Möglichkeiten der Implan- tatpositionierung bei Tumorpatien- ten von Priv.-Doz. Dr. Dr. Daniel Rothamel, fasste Priv.-Doz. Dr. Hans Joachim Nickenig die Ergebnisse der EuCC zusammen. Als Ursache einer Fehlpositionierung nennt die EuCC fehlerhafte oder nicht ausreichende bzw.nichtangemessenePlanungund Diagnostik; chirurgische und/oder prothetische Fehler im Allgemeinen, Ungeübtheit/Unkenntnis des Im- plantologen sowie die fehlende Ab- stimmung zwischen Prothetiker und Chirurg. Als therapeutische Konse- quenz müsse je nach Ausmaß der Fehlpositionierung eine Entfernung desbetroffenenImplantateserwogen werden.Eine Stilllegung des Implan- tates im Sinne einer Nichtnutzung könne nur im Ausnahmefall ange- zeigtsein,z.B.beizusätzlicherGefahr der Schädigung von Nachbarstruk- turen bei der Explantation in Nerv- nähe oder Nachbarzahnnähe. Nur im Einzelfall erscheinen der EuCC nachträgliche chirurgische Korrek- turen(z.B.Segmentosteotomien)aus fachlicher Sicht möglich und im Ein- zelfall empfehlenswert. Insgesamt aber gilt es, Fehlpositionierungen durch exakte Planung und korrekte UmsetzungderPlanungwährendder Chirurgie zu vermeiden. DenPraxisleitfadender9.Europäi- schen Konsensuskonferenz gibt es in Kürzeonlineunterwww.bdizedi.org Quelle: BDIZ EDI IT Fehlpositionierung von Implantaten vermeiden Experten Symposium des BDIZ EDI in Köln: Einfluss der Implantatposition auf den Behandlungserfolg stand auch im Mittelpunkt der Europäischen Konsensuskonferenz.