Dental Tribune Polish Edition

6 Dental Tribune Polish Edition  DT strona 4 Kolejna kontrola została wyko- nana po następnych 4 tygodniach. Także i tym razem pacjentka nie zgłaszała bólu, jedynie dyskom- fort w  utrzymaniu dolnej prote- zy oraz utrudnione spożywanie posiłków. W  badaniu wewnątrz- ustnym stwierdzono odleżynę po stronie językowej w  okolicy 33. Ponadto, podczas palpacji tego fragmentu części zębodołowej, na granicy dziąsła i dna jamy ustnej stwierdzono miejsce poddające się uciskowi, który wywoływał niewielką tkliwość. W rtg panto- mograficznym i  TK stwierdzono w  okolicy wierzchołka implantu 33 obecność ogniska lizy tkanki kostnej z  uszkodzeniem blaszki językowej. Zmiany przypomi- nały „zapalenie okołowierzchoł- kowe”. Ognisko powyższe osią- gnęło rozmiar 6 mm w wymiarze przedsionkowo-językowym oraz 7 mm mezjalno-dystalnie. Blasz- ka kostna przedsionkowa nie zo- stała zniszczona, tkanka kostna przedsionkowo miała szerokość 4 mm w rzucie zapalenia. Co cie- kawe, kość i tkanka miękka wokół szyjek implantów nie wykazywa- ły żadnych zmian patologicznych (Ryc. 3-6). W  takiej sytuacji podjęto de- cyzję o  leczeniu chirurgicznym zapalenia z  jednoczasową rekon- strukcją ubytku kostnego. Zabieg wykonano w takim samym znie- czuleniu miejscowym, jakie za- stosowano podczas implantacji. W przedsionku jamy ustnej wyko- nano cięcie trapezowate w okolicy 33 ok. 4 mm poniżej szczytu czę- ści zębodołowej. Następnie wyko- nano otwór trepanacyjny w blasz- ce przedsionkowej, docierając do zmiany mającej makroskopowo charakter ziarniny. Zmianę usu- nięto w całości, uwidaczniając od- słoniętą powierzchnię wszczepu i ubytek kostny. Nie stwierdzono przerwania ciągłości okostnej po stronie językowej. Usunięty mate- riał przesłano do badania histopa- tologicznego. Ostrożnie oczyszczono po- wierzchnię implantu za pomocą kirety tytanowej. Do jamy kostnej wprowadzono roztwór klinda- mycyny na kilka minut celem jej odkażenia. Do augmentacji użyto materiał Tigran Natix™ White. Zawiera on porowate granulki czystego tytanu, które zwiększają retencję materiału do powierzchni implantu. Producent rekomenduje jego zastosowanie w  wypełnia- niu ubytków kostnych spowo- dowanych m.in. periimplantitis. Materiał ten znajduje również zastosowanie w  innych proce- durach augmentacyjnych, np. po zabiegach podniesienia dna zatoki szczękowej, w  poszerzaniu wy- miaru wyrostka zębodołowego, a także w wypełnianiu jam kost- nych po cystektomiach. Po dokładnym wypełnieniu ubytku materiałem nasączonym dodatkowo roztworem klinda- mycyny, otwór trepanacyjny za- mknięto membraną kolagenową Evolution (Osteobiol® Tecnoss® ). Ranę zaopatrzono szwami ny- lon 5-0. Wykonano rtg kontrolne (Ryc. 7). Nie stosowano antybio- tykoterapii doustnej, nimesulid był zalecony do użycia doraźnego. Pacjentka zgłaszała dolegliwości bólowe jedynie w pierwszej dobie po zabiegu. Szwy usunięto w  7. dobie. Wykonano także dokładną korektę płyty protezy dolnej. Po kolejnych 4 tygodniach od- słonięto wszczepy i  umocowano protezę całkowitą dolną na łącz- nikach typu „locator”. Na wizytę kontrolną pacjentka zgłosiła się po 2 tygodniach. W  badaniu nie stwierdzono nieprawidłowości, retencja protezy została określona przez badaną jako bardzo dobra. W  badaniu histopatologicz- nym uzyskano wynik: inflam- matio chronica granulomatosa. Po 2 latach od rekonstrukcji odno- towano prawidłową przebudowę i  konsolidację ubytku (Ryc. 8), nie stwierdzono ponadto innych ognisk litycznych w okolicy wsz- czepów, pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości. Kobieta pozostaje pod kontrolą poradni chirurgii stomatologicznej. Dyskusja Powikłania zapalne w  postaci periimplantitis są niejako wkal- kulowane w ryzyko zabiegów im- plantologicznych i  późniejszego funkcjonowania implantów. Wy- stępują w różnym odsetku i mogą doprowadzić do utraty wszczepu. Oprócz typowych objawów w po- staci zapalenia tkanek miękkich wokół szyjki implantu oraz wi- docznych radiologicznie ubytków kostnych, mogą wystąpić także zapalenia niecharakterystyczne, jak w zaprezentowanym przypad- ku. Dzięki m.in. prostemu badaniu fizykalnemu, które przeprowadzo- no podczas wizyty kontrolnej zdia- gnozowano nietypowe powikłanie o wysoce prawdopodobnej etiolo- gii jatrogennej. Potwierdzono je następnie w obrazach radiologicz- nych. Zapalenie zostało wywołane najprawdopodobniej punktowym uciskiem płyty protezy w  okoli- cy wierzchołka implantu 33 po stronie językowej. Dodatkowym czynnikiem mogło być nieco do- językowe położenie wszczepu i  stosunkowo cienka otaczająca blaszka językowa. Oczywiście, nie można także wykluczyć miejsco- wego występowania agresywnych szczepów bakterii. Opisany przypadek nie jest odosobniony. W literaturze przed- miotu znajdują się interesujące obserwacje podobnych zmian patologicznych. I  tak, Flanagan opisał powstanie zapalenia wokół wierzchołka implantu w  pozy- cji pierwszego przedtrzonowca szczęki. 46-letnia pacjentka zde- cydowała się na rekonstrukcję implantologiczną po nieudanym leczeniu endodontyczno-perio- dontologicznym zęba 14. Pacjent- ka była ponadto leczona z powodu uogólnionej paradontozy. Natych- miastowa implantacja po ekstrak- cji zęba przebiegła pomyślnie. Po 10 tygodniach gojenia zamknięte- go pacjentka zgłosiła się z bólem w okolicy implantu. Radiologicz- nie stwierdzono defekt tkanki kostnej wokół wierzchołka wsz- czepu. Wykonano chirurgiczne leczenie rekonstrukcyjne z zasto- sowaniem hydroksyapatytu w po- staci pasty wodnej zawierającej ponadto siarczan baru jako znacz- nik radiologiczny. W  okresie 11 miesięcy obserwacji po obciąże- niu funkcjonalnym nie odnoto- wano nieprawidłowości w konso- lidacji materiału, a pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości. TakżeMohamedi wsp.przedsta- wili przypadek „okołowierzchoł- kowego” periimplantitis u  27-let- niego pacjenta, który został pod- dany natychmiastowej implan- tacji po ekstrakcji złamanego korzenia zęba 22. Zęby 21 i  22 wykazywały ponadto obecność zmian okołowierzchołkowych po leczeniu endodontycznym i  pro- tetycznym z  powodu wcześniej- szego urazu. Implantacja została prawidłowo przeprowadzona po dokładnym oczyszczeniu zę- bodołu 22. Po 4 miesiącach od zabiegu podczas kontroli radio- logicznej stwierdzono obecność zapalenia wokół implantu 22, przy jednoczesnym braku objawów klinicznych i  ruchomości wsz- czepu. Przeprowadzono leczenie regeneracyjne z  zastosowaniem ksenograftu i membrany z osocza bogatopłytkowego. Wcześniej od- słonięta powierzchnia tytanowa została zdezynfekowana. W okre- sie 12 miesięcy od wykonania augmentacji nie odnotowano żadnych zmian patologicznych – zarówno implant, jak i  sąsiednie zęby funkcjonowały prawidłowo. Autorzy skłaniają się ku twierdze- niu, iż główną przyczyną tego typu powikłań mogą być bakterie pozo- stające w tkance zębodołu. Mogą one być aktywowane i zakażać po- wierzchnię wszczepu podczas jego wprowadzania po ekstrakcji. Ciekawe doniesienie na temat nietypowego periimplantitis i rów- nie ciekawego sposobu jego lecze- nia przedstawili Thompson-Sloan i  wsp. 61-letni mężczyzna został poddany 10 lat wcześniej implanta- cji wyrostka zębodołowego szczę- ki w  okolicy zębów 12, 11 i  21. W badaniu fizykalnym w miejscu implantu 11 stwierdzono przetokę ropną, a w badaniu radiologicznym rozrzedzenie struktury kostnej przy wierzchołkach 11 i 21. Zmiany przypominały ziarniniaki. W obra- zach TK potwierdzono perforację blaszki przedsionkowej w  okolicy 11. Wykonano operację płatową. Po usunięciu ziarniny zapalnej wy- konano „resekcję” wierzchołków implantów 11 i 21 w celu eliminacji zakażonych części ich powierzchni. Ubytki kostne odkażono roztwo- rem klindamycyny przez 3 min. Od strony podniebiennej umieszczono membranę kolagenową. Do wypeł- nienia ubytków użyto zdeminera- lizowanej kości i  przedsionkowo także zastosowano membranę z ko- lagenu. Po 12 miesiącach potwier- dzono radiologicznie i  histopato- logicznie prawidłową regenerację kości oraz klinicznie prawidłowy stan miejscowy. W podsumowaniu należy pod- kreślić konieczność regularnych kontroli klinicznych i radiologicz- nych pacjentów poddanych za- biegom z  zakresu implantologii. Zarówno zaprezentowany przez autorów przypadek, jak i  obser- wacje innych klinicystów potwier- dzają, iż diagnostyka i  leczenie nietypowych powikłań zapalnych na wczesnym etapie skutkuje dłu- gotrwałymi efektami leczniczymi, które znacząco podnoszą zadowo- lenie i zaufanie pacjentów. DT Piśmiennictwo 1. Algraffee H, Borumandi F, Ca- scarini L. Peri-implantitis. Br J Oral Maxillofac Surg 2012; 8: 689-94. 2. Manjavidze N, Vadachkoria N, Gumberidze N. Prophylaxis and treatment of periimplanti- tis. Georgian Med News 2013; 222: 17-23. Pełen spis piśmiennictwa dostępny u wy- dawcy. Praktyka Ponad połowa dorosłych Pola- ków w ogóle nie ćwiczy w czasie wolnym lub robi to bardzo rzad- ko – wynika z  analizy danych zebranych w ogólnopolskim ba- daniu NATPOL. Badaniem NATPOL (Ogólno- polskie Badanie Rozpowszech- nienia Czynników Ryzyka Cho- rób Układu Krążenia) objęto 2418 Polaków w  wieku 18-79 lat. Do- brano ich losowo ze względu na płeć, wiek i miejsce zamieszkania. Analizowano 3 obszary aktywno- ści fizycznej: aktywność w pracy zawodowej, aktywność komuni- kacyjną w czasie drogi do pracy, uczelni czy szkoły oraz aktyw- ność fizyczną w czasie wolnym od pracy (wykonywaną przez 30 min. bez przerwy). Wyniki badania wskazują, że 26% osób zawodowo aktywnych wykonuje ciężką pracę fizyczną. Znacznie częściej są to mężczyź- ni i  przeważnie mieszkający na wsi. Tylko 18% dorosłych Pola- ków chodzi pieszo do pracy lub jeździ do niej rowerem i zajmuje im to przeważnie nie dłużej niż 15 min. Większość dociera do pracy samochodem lub transportem pu- blicznym.   Aż 66% dorosłych mieszkań- ców Polski, tj. 19,6 mln, nie wy- konuje aktywnego wysiłku zwią- zanego z  przemieszczaniem się do lub z pracy (albo w ogóle nie pracuje zawodowo, nie studiuje, nie uczy się). Najmniej aktywni w trakcie przemieszczania się do lub z pracy są mieszkańcy dużych miast, co jest prawdopodobnie związane z  lepszym systemem komunikacji miejskiej. W  mniej- szych miastach aktywność fi- zyczna jest większa, zwłaszcza w przypadku kobiet.   60-70% badanych (zależnie od płci) zadeklarowało, że zdarza im się uprawiać aktywność fizyczną w  czasie wolnym od pracy. Jed- nak bardziej szczegółowa analiza ujawniła, że regularną aktywność, tj. przynajmniej 2-3 razy tygo- dniowo przez więcej niż 30 min. uprawia 48%, a 32% deklaruje, że robi to codziennie lub przez 4-6 dni w tygodniu. Regularna aktywność fizyczna jest najniższa w najmłodszych gru- pach wiekowych od 18. do 39 r.ż., a  najwyższa w  najstarszej grupie wiekowej 60-79 lat. „Można podejrzewać, że jedną z  przyczyn tych różnic jest to, iż osoby z najmłodszej grupy wieko- wej są najbardziej obciążone za- wodowo oraz opieką nad dziećmi i dlatego mają najmniej czasu na re- gularne ćwiczenia. A jeśli w ogóle ćwiczą, to mniej niż wymagałyby tego względy zdrowotne” – powie- działprof.WojciechDrygas,współ- autor badań NATPOL, kierownik Zakładu Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia Insty- tutu Kardiologii w  Warszawie. „W porównaniu z badaniami z lat 90. obraz aktywności rekreacyj- nej polskiego społeczeństwa jest o wiele korzystniejszy. Nastąpiła tu znaczna poprawa i niewykluczone, że jest to sukces kampanii promu- jących ruch” – dodaje. Wg prof. Drygasa, dane uzyskane w  bada- niu opinii publicznej Eurobarometr pozwalają ocenić, że aktywność fizyczna polskiego społeczeństwa nie odbiega obecnie od aktywności mieszkańców większości krajów Europy Zachodniej.   Głównym realizatorem ba- dania NATPOL jest zespół Ka- tedry Nadciśnienia Tętniczego i  Diabetologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku pod kierunkiem dr. hab. Tomasza Zdrojewskiego i  prof. Bogdana Wyrzykowskiego. Pierwsza edy- cja badania została zrealizowana w 2002 r. na podst. PAP NATPOL o aktywności fizycznej Polaków