Implant Tribune Italian Edition

21Speciale RegenerationImplant Tribune Italian Edition - Marzo 2014 SR matrice dermica acellulare (AlloDerm GBR, BioHorizons) fissata con una pic- cola vite da osteosintesi (Figg. 4, 5). Si è utilizzato un alloinnesto umano liofi- lizzato mineralizzato (di osso corticale spugnoso, MinerOss, BioHorizons) a completa copertura delle spire espo- ste, colmando lo spazio, creato dai fili di sutura PDS II (Fig. 4). La membrana è stata ritagliata e adattata al di sopra del dispositivo a cupola, per coprire completamen- te il deficit osseo, in corrispondenza dell’impianto più mesiale, escludendo volutamente dall’approccio rigenera- tivo i restanti due impianti (Fig. 5). Per ottenere la copertura integrale della membrana e del materiale rigenera- tivo, è necessario che il lembo risulti privo di tensioni, per cui si interrom- pe la continuità del periostio, alla base sia del lembo vestibolare che di quello linguale, ottenendo così la passiva- zione del lembo a tutto spessore, che può essere posizionato coronalmen- te. Si ottiene una chiusura per prima intenzione dei lembi, utilizzando una doppia linea di sutura con punti a ma- terassaio orizzontale interno estroflet- tenti,a“U”,intercalatiapuntisemplici staccati, con fili di sutura riassorbibili. Si raccomanda l’uso di antibiotici: amoxicillina + acido clavulanico, 1 g ogni 12 ore, due ore prima dell’inter- vento e per i 6 giorni successivi. Si suggerisce inoltre l’assunzione di 800 mg di ibuprofene in prima giornata e di 600 mg dello stesso farmaco, per altri 3 giorni. Si motiva il paziente a una congrua igiene domiciliare; gli autori raccomandano, in particolare, l’uso quotidiano, frequente, di una garza medicata imbevuta di clorexi- dina 0,12% (Digital Brush, Enacare, Mi- cerium), avvolta attorno al dito indice della mano dominante e utilizzata con un delicato movimento a rullo, in direzione apico-occlusale, dalla muco- sa orale alla superficie dell’impianto/ dente, simile al movimento di spazzo- lamento secondo la tecnica a rullo21-24 . Ildecorsopostoperatorioèstatoprivo di complicazioni nei 10 mesi successi- vi all’intervento (Figg. 6, 7). A ogni visi- tadifollow-upnonsiriscontravanose- gni di infiammazione placca-indotta: il paziente non riferiva alcun fastidio, né segni di edema. Gli impianti sono rimasticompletamentesommersiper tutta la fase di guarigione. Si apprezza, fin dai primi mesi post- operatori, una spiccata convessità dei tessuti parodontali, solo ed esclusiva- mente in corrispondenza del primo premolare mandibolare (Figg. 6, 7). Inoccasionedellasecondafasechirur- gica, per il collegamento dei pilastri protesici, si osserva, dopo il solleva- mento del lembo, un tessuto di neo- formazione di dimensioni analoghe alvolumecreato,emantenutodalma- teriale rigenerativo utilizzato, attorno all’impianto in sede mesiale (Figg. 8-11), in contrasto con un supporto osseo, notevolmente inferiore, là dove non è stata eseguita una tecnica rige- nerativa. Discussione In questo caso specifico si nota una particolare situazione clinica, che si presta ad alcuni doverosi commenti. Il piano di trattamento prevedeva l’inserzione di tre impianti in sede mandibolare, posteriore destra, il più mesiale dei quali presentava deficit osseo di spessore verticale, associato a un’architettura ossea, particolarmen- te concava. Si notava inoltre la presen- za di una teca ossea residua, alquanto sottile. Negli altri due impianti distali al primo, si osservava una spira espo- sta in quello in posizione intermedia. Inoltre, la teca ossea appare sempre piuttosto ridotta. Si tratta quindi di impianti con caratteristiche analoghe di supporto osseo. Non sussistono condizioni di assolu- ta necessità per un intervento a fini rigenerativi. Tuttavia, è presente una situazione clinica di supporto osseo molto sottile, che di conseguenza ha maggiori caratteristiche di instabilità e vulnerabilità, sia dei tessuti duri che di quelli molli, in prospettiva di un mantenimento a lungo termine15-18 . È convinzione diffusa tra i clinici che: maggiore è lo spessore del tessuto pe- rimplantare e migliore la sua qualità, minore sarà la sofferenza e la conse- guente contrazione, durante i succes- sivi processi di maturazione, favoren- done la stabilità a lungo termine24 . Clinicamente è dunque preferibile ottenere, attorno agli impianti, un supporto osseo di adeguato volume, possibilmente associato a un sigillo mucoso spesso, come quello che si è ottenuto grazie alla tecnica rigenerati- va eseguita sull’impianto in posizione più mesiale. Questo caso clinico ha offerto l’oppor- tunità di trattare, con metodo clinico comparativo, e valutare, a distanza di tempo, zone che presentavano critici- tà analoghe, applicando una tecnica rigenerativa, associata all’uso di un di- spositivo“acupola”riassorbibile,inun solo sito, non coinvolgendo i restanti due impianti, e questo ha permesso di mettere a confronto i due tipi di gua- rigione. Inoccasionedellasecondafasechirur- gica programmata, si può apprezzare unanotevoledifferenzatralaquantità di materiale rigenerativo, che appare presente attorno all’impianto trattato con tecnica rigenerativa. Viceversa, at- torno ai due impianti più distali, non coinvolti dall’approccio rigenerativo, si osservava uno spessore osseo inal- terato. Previa incisione con la lama del bisturi, dalla valutazione clinica dei duesitilimitrofisipuòapprezzareuna componente connettivale ridotta e una generosa neoformazione ossea, che ha determinato la riduzione del- la deiscenza e un aumento di volume osseo orizzontale, come sempre si ri- scontra al termine di un processo di guarigione ideale, salvo complicazio- ni, post GBR. I filamenti di sutura riassorbibile PDS II, nel presente case report, si sono dunque dimostrati un dispositivo ef- ficace per ottenere un effetto cupola, che può favorire i principi biologici della GBR, mantenendo il lembo co- stantemente distanziato, per molti mesi, dal materiale rigenerativo utiliz- zato, può inoltre proteggere il tessuto neoformato, in seguito al fisiologico processo di riassorbimento dell’osso umano mineralizzato liofilizzato, pre- visto in 9 mesi, e all’integrazione della matrice dermica acellulare con il tes- sutoconnettivodell’organismoospite. Tale approccio rigenerativo può es- sere inoltre esteso a un trattamento implantare “one stage”, con il vantag- gio di evitare una seconda procedura chirurgica, riducendo disagi per il pa- ziente, nonché limitando i tempi della finalizzazione estetica e funzionale. L’aumento di spessore osseo vestibo- lare raggiunto, può svolgere un ruolo importante per la solidità ossea e per l’estetica dei tessuti molli circostanti gli impianti, favorendo la stabilità dei risultati, a lungo termine17,18,25 . Conclusioni Gli autori ipotizzano, sulla base del- la valutazione limitata a questo caso clinico, che il materiale di sutura rias- sorbibile PDS II, utilizzato per creare un effetto “a cupola”, in associazione a tecniche rigenerative attorno agli impianti, possa essere un valido man- tenitore di spazio, per un sufficiente lasso di tempo, tale da consentire un’adeguata rigenerazione ossea, an- che in associazione ad altri materiali rigenerativi riassorbibili, alloinnesti e sostituti dell’osso. 1. FiorelliniJP,NevinsML.Localizedridgeaugmentation/preservation.Asystematic review.AnnPeriodontol2003;8:321-327. 2. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Parma-Benfenati S. Long-term evaluation of os- seointegrated implants inserted at the time or after vertical ridge augmentation. A retrospectivestudyon123implantswith1-5yearfollow-up.ClinOralImplantsRes 2001;12:35-45. 3. BuserD,IngimarssonS,DulaK,LussiA,HirtHP,BelserUC.Long-termstabilityof osseointegratedimplantsinaugmentedbone:A5-yearprospectivestudyinpartially edentulouspatients.IntJPeriodonticsRestorativeDent2002;22:109-117. 4. Hammerle CH, Jung RE, Feloutzis A. A systematic review of the survival of im- plantsinbonesitesaugmentedwithbarriermembranes(guidedboneregeneration) inpartiallyedentulouspatients.JClinPeriodontol2002;29(suppl3):226-231. 5. Fugazzotto PA. Success and failure rates of osseointegrated implants in function in regeneratedbonefor72to133months.IntJOralMaxillofacImplants2005;20:77-83. 6. Bunyaratavej P, Wang HL. Collagen membranes: A review. J Periodontol 2001;72: 215-229. 7. Kim DM, DDS, De Angelis N, Camelo M, Nevins ML, Schupbach P, Nevins M. RidgePreservationWithandWithoutPrimaryWoundClosure:ACaseSeries.IntJ PeriodonticsRestorativeDent2013;33:71-78. 8. Greenstein G, Caton JG. Biodegradable barriers and guided tissue regeneration. Pe- riodontol20001993;1:36-45. 9. Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues. J Periodontol 1976; 47:256-260. 10. Tinti C, Manfrini F, Parma-Benfenati S: Bioresorbable Barrier in the Treatment of Gingival Recession: Description of a New Resorbable Dome Device. Int J Periodon- ticsRestorativeDent2001;21:31–39. 11. Zellin G, Gritli-Linde A, Linde A. Healing of mandibular defects with different biodegradable and non-biodegradable membranes: An experimental study in rats. Biomaterials1995;16:601–609. 12. BornsteinMM,BosshardtD,BuserD.Effectoftwodifferentbioabsorbablecollagen membranes on guided bone regeneration: A comparative histomorphometric study inthedogmandible.JPeriodontol2007;78:1943-1953. 13. Tinti C. Parma-Benfenati S. GBR and vertical bone crest augmentation. On GBR guided bone regeneration for implant therapy, NIKE Srl Orbetello (Gr) Italy; Ch 11; 211-256,2009. 14. Tinti C, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation: Surgical protocol and re- trospective evaluation of 48 consecutively inserted implants. Int J Periodontics Re- storativeDent1998;18:435-443. 15. Schupbach, P. & Glauser, R. 2007. The defense architecture of the human periim- plantmucosa:ahistologicalstudy.JProsthetDent,97,S15-25. 16. Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. 2008. Soft tissue management at implant sites. J Clin Periodontol.Sep;35(8Suppl):163-7. 17. Fu,J.H.,Lee,A.&Wang,H.L.2011.Influenceoftissuebiotypeonimplantesthetics. IntJOralMaxillofacImplants,26,499-508. 18. Schrott,A.R.,Jimenez,M.,Hwang,J.W.,Fiorellini,J.&Weber,H.P.2009.Five-year evaluation of the influence of keratinized mucosa on peri-implant soft-tissue health and stability around implants supporting full-arch mandibular fixed prostheses. ClinOralImplantsRes,20,1170-7. 19. Prediction of In Vivo Stability of a Resorbable, Reconstituted Type I Collagen Membrane by In Vitro Methods. JB Ulreich, G Zuclich, HB Lin, ST Li. 2000 Socie- ty World Biomaterials Congress Transactions, Sixth World Biomaterials Congress Transactions. 20. Owens KW, Yukna RA. Collagen membrane resorption in dogs: A comparative stu- dy.ImplantDent2001;10:49-58. 21. TintiC.&ParmaBenfenatiS.2013.“ChirurgiaMucogengivaleassociataalleTecni- cheRigenerativeinParodontologiaeImplantologia”;Nikeed.Orbetello,Gr. 22. StortiE,RoncatiM,DanesiMV,HehsaniS,SbernaMT.,Effectivenessofchlorhexi- dineondentalplaque:anewtechniqueMinervaStomatol.2012Oct;61(10):449-56. 23. RoncatiM.andLuccheseA.,Plaqueremovalefficacyofanoveloralcaredevice:Ami- crobiological assessment. Journal of Dentistry and Oral Hygiene, Vol. 5(8), August, 2013 24. Parma Benfenati S, e Roncati M., Tecniche di gestione–Ricostruzione dei Tessuti MolliinImplantologia,inLibroS.I.d.P.Quintessenzaed.,inpress. 25. GrunderU,GracisS,CapelliM.Influenceofthe3-Dbone-to-implantrelationshipon esthetics.IntJPeriodonticsRestorativeDent.2005Apr;25(2):11. bibliografia Fig. 9 - Aspetto clinico occlusale in cui si osserva una generosa neo-formazione ossea, che ha trasformato una concavità, presente in precedenza, in una convessi- tà, caratterizzata da un aumento di volume osseo orizzontale. È possibile apprez- zare una notevole differenza tra la quantità di materiale rigenerativo, che appare presente attorno all’impianto trattato con tecnica rigenerativa. Viceversa, attorno ai due impianti più distali, non coinvolti dall’approccio rigenerativo, si osservava uno spessore osseo inalterato. Fig. 10 - Aspetto clinico del caso dopo la rimozione della membrana non riassorbibile. Fig. 11 - Visione occlusale della situazione clinica intraoperatoria, in cui si possono apprezzare i diversi volumi ossei a confronto. Attorno all’impianto in sede distale si è creato osso rigenerato in proporzioni generose. Tale aumento di volume verosimilmen- te favorisce un mantenimento parodontale a lungo termine. Negli altri due impianti in sede più distale, dove non è stata eseguita una tecnica rigenerativa ossea, si osserva la presenza di una teca ossea significativamente più ridotta, sottile e associata a concavi- tà in corrispondenza degli impianti inseriti. << pagina 20 Due segmenti di PDS II, precedente- mente tagliati della lunghezza desi- derata, vengono inseriti in quattro dei fori eseguiti, per trattenere in situ i fili di sutura (Figg. 2, 3), creando così un effetto a cupola (Figg. 2, 3). Come materiale riempitivo si è utiliz- zato osso umano liofilizzato minera- lizzato (corticale spugnoso, MinerOss, BioHorizons) e, come barriera, una