Dental Tribune Netherlands Edition

14 Excerpt dental tribune - netherlands edition maart 2014 4575_DENTS_Adv.DentalExpo.indd 1 03-02-14 14:16 CBCT bij endodontische behandeling van vergroeide tweede en derde mandibulaire molaren Dit artikel is oorspronkelijk ver- schenen in het internationale tijdschrift Roots, editie 2013-04 (uitgever: Oemus Media AG). TEKST EN FOTO’S: DR. ANDREAS KROKIDIS, GRIEKENLAND & DR. RICCARDO TONINI, ITALIË Samenvatting Dit artikel bespreekt een zeld­ zame anatomische casus en de bijdrage van nieuwe technolo- gieën in de best mogelijke behan- delmethode. Vergroeiing wordt gedefinieerd als het verbonden raken van twee afzonderlijke tandkiemen in een bepaald stadi- um van de ontwikkeling van een element. De behandelplanning bij een dergelijk klinisch beeld kan lastig zijn en vereist alle beschik­bare diagnostische mid- delen. Een 45-jarige vrouwelijke patiënt met een vergroeide twee- de en derde molaar onderging een endodontische behandeling en directe restauratie, nadat Cone Beam Computed Tomography (CBCT)-beelden een directe rela- tie tussen de twee kiemen lieten zien. De behandeling was succes­ vol nadat de correcte diagnose was gesteld. Inleiding Vergroeiing wordt gedefinieerd als het verbonden raken van twee afzonderlijke tandkiemen in een bepaald stadium van de ontwik- keling van een element. Vergroei- de elementen kunnen met elkaar verbonden zijn aan het tandbeen of aan het tandglazuur. Het pro- ces resulteert in een ongebruike- lijke morfologie van het element.1 Afhankelijk van het ontwik- kelingsstadium waarin de ver- groeiing plaatsvindt, kunnen pulpakamers en wortelkanalen verbonden of gescheiden zijn. De aanleiding voor dit feno- meen is onbekend, maar gene- tische factoren, fysieke krach- ten, druk en letsel kunnen van invloed zijn.2 De prevalentie van dentale vergroeiing is hoger bij melkgebitten (0,5-2,5%) dan in de permanente dentitie (0,1%); in beide gevallen heeft het anterieu- re gebied de hoogste prevalentie.3 De incidentie onder mannen en vrouwen is gelijk. Casus van aangedane posteri- eure elementen zijn zeldzaam in de literatuur. De meeste poste- rieure elementen zijn vergroeid met vierde (overtollige) molaren. Vergroeiing tussen premolaren en molaren of tweede en derde molaren komen ook voor, maar zijn ongebruikelijker. In sommi- ge gepubliceerde casus zijn ele- menten bilateraal vergroeid met overtollige molaren.4-9 In deze gevallen is het aantal elementen in de tandboog normaal en is dif- ferentiatie van de ontkieming kli- nisch lastig of onmogelijk. Een diagnostische overweging, maar geen vaststaande regel, is dat overtollige elementen vaak iet- wat afwijkend zijn en een kegel- vormig uiterlijk hebben. Daarom zal een vergroeiing tussen een overtollig en een normaal ele- ment in het algemeen verschillen laten zien in de twee helften van de verbonden kronen. Indien de vergroeiing al bij de ontkieming plaatsvond, zijn de twee helften echter vaak spiegelbeelden van elkaar.9 Parodontale problemen komen voor als onderdeel van de patho- logie in dergelijke casus, net als een hoge prevalentie van cariës door een anatomisch abnormale plaqueretentie.5-8 In het anterieu- re gebied vindt een onesthetisch verschijnsel plaats door de abnor- male anatomie. In het posterieu- re gebied kan een te hoge dicht- heid van elementen en occlusale disfunctie optreden, vooral in ge- val van overtollige elementen. Hierdoor is vaak een extractie ge- ïndiceerd.5,10,11 Vergroeide elementen zijn doorgaans asymptomatisch. De samenwerking van professionals met deskundigheid in verschil- lende deelgebieden van de tand- heelkunde is hier van belang voor een bevredigend functioneel en esthetisch resultaat. In de litera- tuur zijn diverse behandelmetho- den beschreven afhankelijk van de typen en morfologische vari- aties van vergroeide elementen, inclusief endodontische, restau- ratieve, chirurgische, parodon- tale en orthodontische behande- ling.3-6,10-12 Als endodontische behande- ling geïndiceerd is, dienen clinici voorzichtig te zijn als zij het ele- ment openen, omdat de anatomie niet vastligt en kanalen zich mo- gelijk niet op hun normale plaats bevinden. De locatie is afhanke- lijk van de positie van de twee kiemen en of de elementen on- derdeel van de normale dentitie of overtollig zijn. Om deze reden dient de behandelaar het element zorgvuldig te onderzoeken, zowel klinisch als radiografisch. Deze casus laat de meerwaarde van een CBCT-scan zien in aan- vulling op conventionele intra- orale röntgenbeelden bij het di- agnosticeren en ontwerpen van een passend behandelplan in dit zeldzame geval.13,14 Casus Een 45-jarige vrouw werd door- verwezen door een kaakchirurg die een extractie van de laatste mandibulaire molaar had voor- gesteld vanwege pijn en abnor- male anatomie. De patiënt klaag- de over pulserende pijn in de rechter­zijde van de orale caviteit, die zich uitbreidde tot het oor en ’s nachts verergerde. Na een uitgebreid extra- en in- traoraal onderzoek werd de pijn gelokaliseerd in de regio van ele- menten 47 en 48 (fig. 1). Zowel koude als warme stimuli zorgden voor constante pijn in deze ele- menten. Een overduidelijke ana- tomische abnormaliteit die tij- dens het klinische onderzoek was aangetroffen, werd bevestigd door intraorale röntgenbeelden met be- hulp van een parallel-cone-tech- niek en diverse projecties. Het röntgenbeeld (fig. 2) liet ook een diepe amalgaamrestauratie zien die zich uitstrekte tot de pulpaka- mer en deze geïnfiltreerd had, en distale cariës in het vergroeide element. Een diepe carieuze laesie werd ook aangetroffen op element 46, maar een eenvoudige vulling werd ingepland aangezien dit ele- ment normaal reageerde op koude en warme stimuli. In deze casus werd besloten een wortelkanaalbehandeling uit te voeren voor de pulpitis in het vergroeide element en een direc- te restauratie voor hetzelfde ele- ment. Daarnaast werden sessies voor mondverzorging ingepland voor de patiënt, omdat deze gege- neraliseerde plaque vertoonde en omdat een verslechtering van de parodontale condities in het ge- bied van het vergroeide element vermeden diende te worden. Di- recte restauraties werden inge- pland met de algemeen practicus om andere pulpaire problemen te voorkomen in andere elemen- ten met gehavende, geïnfiltreerde restauraties. Aanvankelijk was het behandel­ plan gericht op een urgente en- dodontische behandeling in het vergroeide element. Om inzicht te krijgen in de anatomie van het element werd een CBCT-scan uit- gevoerd. Deze liet twee onaf- hankelijke mesiale wortels zien (linguaal en buccaal) en een en- kele distale wortel. De vergroei- de wortel in het midden bevatte twee onafhankelijke kanalen die in hetzelfde kanaal eindigden (fig. 3,4). Fig. 1 Klinische uitgangssituatie. Let op de plaque aan de linguale zijde in het vergroeiingsgebied en ontkleuring door cariës. Fig. 2 Röntgenbeeld van de uitgangssituatie.