Dental Tribune Italian Edition

11 Problemi trasversali: espansione rapida oppure lenta del mascellare? Chardey Elia Kodjo Analisi del problema: il deficit trasversale L’ipoplasia trasversale del mascel- lare superiore è una delle anomalie di interesse ortognatodontico più frequenti da osservare, spesso as- sociata al morso crociato posteriore mono o bilaterale e/o all’affolla- mento dentario a livello della stessa arcata mascellare superiore (Har- vold et al., 1972; Bishara and Staley, 1987). Questa tipologia di malocclu- sione è frequente in particolare in dentizione decidua e mista precoce: studi precedenti ci suggeriscono che essa coinvolge l’8-20% dei pa- zienti in età infantile1 . Le determinanti eziologiche delle discrepanze buccolinguali posso- no essere genetiche o ambientali. Harvold e collaboratori (1972) asse- rirono che la ristrettezza dell’arcata mascellare superiore era general- mente legata ad abitudini viziate del soggetto. Nell’eziologia del deficit trasverso del mascellare superiore, il fattore ereditario ha un ruolo di primaria importanza. A questo vanno ag- giunti fattori estrinseci, quali abi- tudini viziate, respirazione orale, deglutizione atipica, deviazioni del setto. L’insieme di questi fattori de- termina l’instaurarsi di una disgna- zia che si manifesta clinicamente con una riduzione del diametro trasversale del mascellare superio- re spesso associata a un crossbite mono o bilaterale. L’attuale trend in ortodonzia è orientato verso i principi dell’orto- pedia dento-facciale e verso le mo- dalità di trattamento non estrattive. I dispositivi ortodontici che per- mettono l’espansione mascellare sono in grado di aumentare il peri- metro disponibile di arcata e questo risulta in una correzione del morso crociato posteriore (Adkins et al., 1990): l’obiettivo del trattamento di espansione mascellare è quello di ottenere un effetto minimo a livello dentale e massimo a livello schele- trico (Haas, 1961). Sono diversi i quadri disgnatici che, essendo caratterizzati da un deficit trasversale del mascellare superio- re, possono trarre beneficio da un trattamento intercettivo di espan- sione ortopedica. In particolare, è indicato in caso di3 : – crossbite mono o bilaterale; – discrepanza dento-basale dell’arcata superiore; – malocclusioni di II classe in cui l’espansione trasversale dell’ar- cata superiore permette un ripo- sizionamento anteriore mandi- bolare; – correzione spontanea delle de- viazioni posturali della man- dibola (asimmetrie posturali e pseudo III classi); – malocclusioni di III classe, so- stenute da iposviluppo del mascellare superiore, in cui l’e- spansione del palato è associata alla protrazione ortopedica del mascellare mediante maschera facciale; – correzione dell’affollamento degli incisivi superiori (prima dell’eru- zione degli incisivi laterali); – miglioramento spontaneo dell’indice di irregolarità degli incisivi permanenti superiori af- follati. Inoltre, è stato dimostrato che bene- ficiano di un trattamento intercet- tivo di espansione del palato tutti quei pazienti che manifestano re- spirazione orale, in quanto l’espan- sione del mascellare (soprattutto quella rapida) ha delle ripercussioni anche sulla funzione respiratoria attraverso la diminuzione delle re- sistenze lungo le vie aeree nasali e il ripristino di un pattern fisiologico di respirazione nasale (Caprioglio A. et al., 2014). Espansione mascellare rapida (RME) vs. espansione mascellare lenta (SME) In letteratura sono indicate tre tipo- logie di protocollo per ottenere l’e- spansione maxillare nei pazienti in crescita: espansione mascellare ra- pida (RME), espansione mascellare lenta (SME) ed espansione mascella- re semi-rapida. Quest’ultima e i suoi risultati hanno generato un minore interesse in campo ortodontico ri- spetto ai primi due, che sono stati studiati e analizzati con maggiore frequenza2 . Nonostante il vastissimo consen- so sull’opportunità di correggere precocemente i morsi incrociati posteriori, la controversia su quale sia l’approccio terapeutico ottimale e il timing ideale, è ancora accesa. Esistono infatti molte opinioni, tal- volta confuse e contrastanti tra loro. L’introduzione del concetto di espansione mascellare rapida ha avuto un importante impatto sul- la capacità del clinico di trattare le discrepanze trasversali. In teoria, la RME applica forze dirette sui denti posteriori senza dare tempo a suffi- cienza per lo sviluppo di movimenti dentali collaterali, in modo tale che la forza applicata sia trasferita alla sutura palatina, il tutto risultan- te in una maggiore apertura della sutura che un’espansione dentale. Con l’utilizzo di forze maggiori, gli obiettivi del trattamento includono la massimizzazione dell’espansione ortopedica e la minimizzazione di quella dentale, dal momento che quest’ultima è determinata da un movimento di tipping in senso buc- cale e quindi tendente alla recidiva1 . Al contrario, l’espansione mascel- lare lenta si avvale dell’utilizzo di forze più leggere e il tempo per il raggiungimento della stessa quota di espansione è nell’ordine dei mesi invece che di settimane. Tuttavia è altresì vero che alcuni esperimenti su animali hanno mostrato come la SME permetta adattamenti alla separazione suturale più fisiologici con un potenziale di recidiva infe- riore. Il principio biologico alla base di questa strategia terapeutica è che la resistenza principale da vincere per ottenere l’apertura della sutu- ra medio-palatina non sia rappre- sentata dalla sutura stessa ma dai tessuti circostanti quali le strutture circummaxillari e le suture del ter- zo medio facciale2 . Ma quale delle due strategie tera- peutiche risulta la più efficace? I vantaggi e gli svantaggi di ciascun protocollo sono stati analizzati per molti anni, tuttavia l’argomento rimane ancora controverso e non del tutto chiaro, dal momento che differenti dispositivi e metodologie interferiscono con le comparazioni. Nonostante la disputa ancora in atto, la letteratura scientifica è con- corde nell’affermare che entrambi i protocolli terapeutici garantiscono l’espansione mascellare, sebbene l’espansione lenta sembri essere correlata a effetti più fisiologici sui tessuti suturali, un maggiore movi- mento dentale, e minori effetti or- topedici se comparati a quelli dell’e- spansione rapida. Inoltre, sia la RME sia la SME causano una flessione laterale del processo alveolare e un dislocamento buccale dei denti che fungono da ancoraggio (con gradi di inclinazione variabili). Il dislocamento degli elementi den- tali al di fuori dei limiti alveolari anatomici può danneggiare il paro- donto compromettendo la longevi- tà del dente2 . Entrambe le modalità di espansio- ne producono un aumento del dia- metro trasverso a livello molare, valutabile nei tre piani dello spazio. Pertanto, mancando una buona evi- denza scientifica, la scelta tra un’e- spansione mascellare rapida piut- tosto di un’espansione mascellare lenta si deve basare in primo luogo su una corretta diagnosi e una cor- retta progettazione del trattamento. La programmazione terapeutica per la risoluzione di un deficit trasver- sale dovrà inoltre tener conto dei vari momenti eziologici, dell’entità della discrepanza tra mascellare su- periore e mandibola e dei diametri trasversi delle strutture dento-sche- letriche1 . Botta e risposta: la gestione del trattamento del deficit trasversale nel soggetto in crescita Qual è il timing ideale per iniziare il trattamento? Nella risoluzione del deficit trasver- sale il timing di intervento rappre- senta uno degli aspetti fondamen- tali dello stesso e sicuramente uno degli aspetti in grado di garantire il raggiungimento di un risultato ottimale. <> pagina<12 Ortho GiovaneOrtho Tribune Italian Edition - Marzo 2014 Chardey Elia Kodjo A - Frontale e occlusale superiore di inizio caso. B - Frontale e occlusale superiore di fine caso. WEB ARTICLE WWW.DENTAL-TRIBUNE.COM