Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionЭстетическая стоматология4 Введение Регенерация тканей пародонта (РП) является консервативной стратегией лечения внутрикост- ных дефектов пародонта. Она не только помогает уменьшить глуби- ну пародонтального кармана (ГПК), но и позволяет обеспечить надлежащий уровень клинического прикрепления (УКП) десны с ми- нимальным негативным воздей- ствием с точки зрения рецессии десны (РД), что особенно важно в случае эстетически значимых областей полости рта. Настоящая статья посвящена оценке разных подходов к регене- рации тканей пародонта в эстетиче- ски значимой области; в ней также даны рекомендации по индивидуа- лизации регенеративного лечения внутрикостных дефектов для дости- жения благоприятного воздействия на РД. Описанные здесь подходы от- личаются от традиционной направ- ленной регенерации тканей (НРТ), применяемой для закрытия корней зубов, – они помогают уменьшить РД за счет восстановления нормаль- ной архитектуры пародонта при по- мощи регенерации и улучшения поддержки мягких тканей во время заживления. Показания Традиционное пародонтологиче- ское лечение направлено на умень- шение ГПК и улучшение УКП за счет устранения бактериальных отложе- ний и факторов, предрасполагаю- щих к скоплению бактериального налета. При негативной архитекту- ре костной ткани зачастую показана резекция кости. При этом часто прибегают к апикальному смеще- нию лоскута и удалению вторичных лоскутов. Данная процедура отлича- ется предсказуемостью и обеспечи- вает долговременное сохранение зубов даже при тяжелой форме па- родонтита. К сожалению, такой под- ход однозначно приводит к усиле- нию рецессии десны, и пациенты часто жалуются на ухудшение эсте- тики и гиперчувствительность. Кро- ме того, при глубоких внутрикост- ных дефектах приходится выбирать меньшее из двух зол – жертвовать либо существенным объемом кости, поддерживающей соседние зубы, либо самим зубом с глубоким кост- ным дефектом. В таких случаях осо- бенно показана РП. Методы Большинство методов РП с ис- пользованием производной матри- цы эмали (ПМЭ), костных транс- плантатов, НРТ или всего перечис- ленного позволяют регенерировать кость, цемент и функциональную периодонтальную связку с мини- мальным увеличением рецессии десны. Недавно были предложены мини- мально инвазивные методы. Метод одиночного лоскута (Single Flap Ap- proach) заключается в отслаивании одного лоскута (с вестибулярной или язычной стороны) с сохране- нием других тканей. Минимально инвазивный хирургический метод (Minimally Invasive Surgical Techni- que) представляет адаптацию мето- дов сохранения десневого сосочка и подразумевает ограничение от- слойки лоскута и его мезиально- дистального размера. С точки зре- ния усиления РД результаты приме- нения этих методов являются мно- гообещающими: утрата мягкой тка- ни практически сводится к нулю. Наконец, был разработан метод коронарной репозиции лоскутов (Coronally Advanced Flaps), который в сочетании с регенеративными процедурами позволяет стабилизи- ровать мягкую ткань и сформиро- вать более стабильную рану, способ- ствующую регенерации. Этот под- ход делает возможным уменьшение РД, т.е. не только препятствует утра- те прикрепления, но и улучшает эстетику пораженной области. Метод мягкотканой стенки (Soft Tissue Wall) рекомендуется для устранения внутрикостных дефек- тов в эстетически значимой обла- сти при апикальном смещении сво- бодной десны у одного из пора- женных зубов. Метод мягкотканой стенки У основания десневого сосочка выполняют горизонтальный разрез, продлевая его мезиально и дисталь- но от внутрикостного дефекта на длину одного зуба. Отслаивают тра- пециевидный лоскут полной тол- щины (основание трапеции распо- лагается апикально). Оставшуюся часть сосочка сохраняют и деэпите- лизируют для создания участка со- единительной ткани с целью после- дующего подшивания к ней лоскута. Сосочек над внутрикостным дефек- том иссекают у основания, всю мяг- кую ткань над альвеолярным греб- нем в межпроксимальной области отслаивают, обеспечивая таким об- разом доступ к дефекту. Грануляционную ткань из дефек- та удаляют с помощью металличе- ских кюрет, после чего с корней снимают отложения и сглаживают их поверхности с применением ме- таллических кюрет и машинных ин- струментов. Слизистую выстилку с вестибу- лярной стороны подвергают остро- му разделению и отслаиванию, что- бы исключить напряжение мышц и обеспечить коронарное смещение лоскута. Мобилизация лоскута счи- тается достаточной в том случае, ес- ли лоскут можно пассивно сместить более коронарно по отношению к уровню цементно-эмалевой грани- цы и закрыть деэпителизированную часть десневого сосочка. Для фиксации вестибулярного лоскута после его коронарного сме- щения используют два петельных шва. Поверхность корня можно подготовить, удалив смазанный слой и обеспечив отсутствие орга- нических отложений. После этого дефект заполняют биоматериалами, например, гелем ПМЭ (Emdogain, Straumann, Швейцария) в сочетании с факторами роста или без таковых. Первичное закрытие десневого со- сочка поверх костного дефекта без натяжения обеспечивают с помо- щью внутреннего горизонтального матрасного шва, вертикальные по- слабляющие разрезы ушивают узло- выми швами. Пациентам обычно назначают системные антибиотики и аналге- зирующие средства, позволяющие предотвратить послеоперационную боль и отечность; швы проверяют и снимают через 8 дней после вмеша- тельства. Контроль бактериального зубного налета в области вмеша- тельства осуществляется в течение 8 нед с помощью ополаскивания хлоргексидина диглюконатом 0,2% три раза в день. В этот же период па- циент еженедельно должен прохо- дить профессиональную гигиену. Самостоятельное механическое очищение области вмешательства разрешено с 5-й недели после хи- рургической процедуры; рекомен- дуется использовать ультрамягкую зубную щетку и легкие скользящие движения от десны к коронке зуба. Пользоваться зубной нитью для очищения межзубного простран- ства можно чрез 2 мес после вмеша- тельства. Начиная с 9-й недели после хирургической процедуры, ежемесячно в течение года выпол- няют профессиональное очищение поддесневой области зуба. Вплоть до контрольного осмотра через год после вмешательства нельзя прово- дить зондирование или снятие под- десневых зубных отложений. Для объяснения механизмов, ле- жащих в основе регенерации структур, включая формирование нового цемента, кости и периодон- тальной связки, были предложены 2 гипотезы. Первая гипотеза основана на принципе контакта клеток, впервые постулированном Melcher в 1976 г. [1] и впоследствии пересмотренном и дополненном разными авторами. Согласно этой концепции после хи- рургического вмешательства кост- ный дефект могут заполнять клетки 5 видов: 1) эпителиальные клетки, которые пролиферируют и мигри- руют быстрее всех остальных видов клеток; 2) клетки соединительной ткани десны; 3) остеоциты альвео- лярной кости; 4) клетки периодон- тальной ткани; 5) цементобласты. При направленной регенерации ис- пользуют мембраны, которые пре- Восстановление пародонта в эстетически значимой области Джулио Расперини, Джорджо Паньи, Италия Рис. 1, a, б. Глубина пародонтального кармана с мезиальной стороны зуба 23 со- ставляет 13 мм. Зуб стабилен, периапикальная рентгенограмма демонстри- рует утрату кости с образованием костного дефекта. Рис. 2, а, б. Наличие десневых сосочков без патологий между латеральным и центральным резцами и между клыком и пер- вым премоляром предопределило размещение вертикальных послабляющих разрезов у основания этих сосочков и сохра- нение десневого сосочка над внутрикостным дефектом при выполнении вестибулярного разреза. Отслоили лоскут пол- ной толщины, костный дефект очистили и измерили. Рис. 3, a, б. Верхние участки мезиального и дистального сосочков деэпителизировали; надкостничный послабляющий раз- рез позволил сместить лоскут коронарно без натяжения Рис. 4, a, б. В дефект ввели биоматериалы, способствующие регенерации и стабилизации кровяного сгустка. Материал Emdogain (Straumann, Швейцария) смешали с заменителем кости BioOss (Geistlich Швейцария) и закрыли рассасывающей- ся коллагеновой мембраной (BioGide, Geistlich, Швейцария). Рис. 5, a, б. С помощью шовного материала Gore-Tex 5-0 выполнили петельные швы до зуба 22 и зуба 23 для стабилизации лоскута, сформировав, тем самым, мягкотканую стенку. Затем сосочек ушили внутренним матрасным швом при помо- щи нити Gore-Tex 7-0, обеспечив идеальную адаптацию лоскута. а б а б а б а б а б