Dental Tribune Netherlands Edition

17Reportagedental tribune - netherlands editionfebruari 2014 “Goed gebit is geen luxe, maar een eerste levensbehoefte” Naar een betere mondzorg in ontwikkelingslanden TEKST EN FOTO: BEN ADRIAANSE ‘De wereldwijde verwaarlozing van mondgezondheid’ is de verontrus- tende titel van het proefschrift van Habib Benzian. Is het, ondanks alle medische vooruitgang, nog steeds zo slecht gesteld op dentaal gebied? Benzian vindt van wel, net als Bella Monse, die gelijktijdig promo­veerde op initiatieven voor een betere mondgezondheid op de Filipijnen. Dental Tribune sloeg de twee proef- schriften erop na en voerde een in- teressant gesprek met de auteurs aan de vooravond van hun promo- tie. “Met kleine middelen is veel te winnen.” Ontluisterend De interesse voor de mond­ gezondheid in ontwikkelings­ landen gaat bij beide promovendi ver terug. Bella Monse (1959, Inns- brück, Oostenrijk) werkte begin jaren negentig als vrijwilliger op de Filipijnen. “Wat ik daar aan- trof was ontluisterend, veel erger dan ik had gedacht,” kijkt Monse terug. Dentale abcessen en com- pleet geruïneerde kindergebitten waren in het ontwikkelingsland aan de orde van de dag. Die in- drukwekkende ervaring is lange tijd in haar hoofd blijven hangen, tot zij tien jaar geleden besloot om full time als adviseur in de school- tandverzorging op de Filipijnen te gaan werken. Daar kwam ze tot het inzicht dat de gehele gezond- heid van school­kinderen verbete- ring behoefde. Habib Benzian (1963, Bonn, Duitsland) werkte als vrijwilli- ger in Gabon. Aldaar kwam hij een “overweldigende ziektelast” tegen: hij was de enige tandarts voor 450.000 mensen. “Ik had er dag en nacht kunnen doorwer- ken, maar gaandeweg realiseer- de ik me dat ik als eenling wei- nig kon uitrichten. Alleen op een ander niveau zou ik de middelen hebben om werkelijk iets te verbe- teren.” Benzian bekleedde na zijn vervolgstudie Public Health be- leidsfuncties bij onder andere de World Dental Organization (FDI). Hoe kwamen deze twee in- ternationale onderzoekers aan Neder­landse universiteiten te- recht? De bepalende factor hier- in was em. prof. dr. Wim van Pa- lenstein Helderman, die op het FDI-congres in 2000 een presen- tatie gaf. “Toevallig zat ik naast Bella in het publiek,” herinnert Benzian zich. “We bleken een overeenkomstige visie te hebben en zo begon het.” Na jarenlang nauw samenwerken promoveer- den Monse en Benzian uiteinde- lijk aan respectievelijk de RU Nij- megen en de UvA. Levenskwaliteit De titel van Benzians proefschrift is sterk negatief geladen. Is de mondzorg en daarmee de mond- gezondheid wereldwijd niet sterk verbeterd? “Niet voor iedereen,” benadrukt Benzian. “In de wes- terse landen zijn grote stappen ge- zet, maar in de rest van de wereld functioneert de gezondheidszorg nog onvoldoende. Daar komt bij dat veel over­heden chronische en infectieziekten hoger op hun pri- oriteitenlijst hebben. Sterker nog, mondgezondheid komt op die lijstjes vaak helemaal niet voor.” Benzian kreeg meermalen van ministers van Volksgezondheid te horen dat mondzorg voor hen “nu eenmaal niet te betalen is.” Een op het eerste gezicht be- grijpelijke gedachte: mondzorg is duur en de bevolking sterft er niet aan, in tegenstelling tot hiv/ aids en diabetes. Toch is het een misvatting de mondgezondheid als secundair aandachtspunt te zien, vindt Monse. De impact er- van op de levenskwaliteit is na- melijk zeer groot. Tandcariës is in lagelonenlanden een groot probleem, omdat deze meestal onbehandeld blijft. Het gevolg is chronische mondontstekingen met pijn die het schoolbezoek en de ontwikkeling van het kind negatief beïnvloeden. “Dit alles drukt een zware stempel op het gevoel van welbevinden. Ieder- een die weleens heftige kiespijn heeft gehad, zal dat kunnen be- amen,” aldus Monse. Gezond gebit, slapen, groeien Beide promovendi benadrukken dat onbehandelde gebitsklach- ten allerlei medische complica- ties kunnen veroorzaken. “Onze zorgen richten zich niet zozeer op de caviteiten zelf, maar op de consequenties van die caviteiten als ze onbehandeld blijven,” legt Benzian uit. Veel beleidsmakers weten on- voldoende van deze consequen- ties, omdat er te weinig gegevens over zijn. Monse en Benzian ont- wikkelden voor het kwantificeren van de cariësstatus de PUFA-in- dex, een geheel nieuwe graadme- ter die de omvang van de gevolgen van onbehandelde cariës vastlegt. Monse: “Voorheen telde je de ca- viteiten, maar feitelijk zegt dat niet zoveel. Pas toen ik de Fili- pijnse overheid kon vertellen dat 85% van de schoolkinderen in- fecties in de mond hadden, zoals pulpitis en abcessen, zag men de ernst van de situatie in”. Door een epidemiologisch mondonderzoek op nationaal ni- veau vonden Monse en Benzian een significant verband tussen ernstige cariës en een (te) lage body mass index (BMI). Een be- langrijke vinding, omdat juist voor politici in ontwikkelings­ landen de (groei)ontwikkeling van kinderen en het bestrijden van ondergewicht een belangrijk thema is. Is er geen sprake van een schijnverband, waarbij bijvoor- beeld een lage sociaal-economi- sche status voor zowel cariës als een laag BMI zorgt? Monse erkent dat de verbanden complex zijn. Zo is er een verband tussen een lage sociaal-economische status en cariës, maar ook tussen die lage status en een laag BMI. Kinderen met een zeer laag BMI die ernstige onbehandelde cariës hadden, ont- wikkelden direct na een extractie een groeispurt. “Zonder kiespijn slaapt een kind beter en slaap be- vordert de groei. Maar ook goed voedsel en schoon water zijn voor groei van belang. Daaruit blijkt dat je kinder(mond)ziekten ge- ïntegreerd moet aanpakken. Een pijnvrij gebit is geen luxe, maar een eerste levens­behoefte.” Zelfzorg Als overheden in ontwikkelings- landen het belang van een goede mondgezondheid inzien, dient het volgende probleem zich aan: er is nauwelijks geld beschikbaar. Ook dit ‘probleem’ berust op een gebrek aan kennis. Benzian: “Veel landen hebben geen traditie in de mondzorg. Daarom kijken ze naar ons systeem, hoewel dat voor hen niet haalbaar is.” Wat kunnen beleidsmakers met een lege portemonnee in bij- voorbeeld Afrikaanse landen dan wél doen? “De sleutel ligt niet in de mondzorg zelf. Voor wie geen toegang heeft tot een tandarts, is zelfzorg van groot belang. Qua voorlichting en preventie is met relatief kleine middelen veel te winnen,” stelt Benzian. Te den- ken valt aan het Fit for School- programma dat Monse op de Filipijnen heeft opgezet. Dit pro- gramma behelst simpele preven- tieve activiteiten die op school onder toezicht plaatsvinden, zo- als handen wassen met zeep en tandenpoetsen met fluoridetand- pasta. Ook in de wetgeving kan de ei- gen gebitsverzorging worden ge- stimuleerd. “De overheid moet een omgeving creëren waar­ binnen de bevolking wordt aan- gemoedigd gezond te blijven,” vindt Benzian. Zo zou men zelf- zorgproducten zo goedkoop mo- gelijk moeten maken en risico- factoren als tabak en alcohol duur. Verder is juist in de derde wereld het toezien op de kwali- teit van fluoridetandpasta’s van belang. “In Nederland sta je daar niet bij stil, maar in bijvoorbeeld Afrika bevatten veel tandpasta’s weinig of geen fluoride. Daarom zijn ze ineffectief tegen cariës,” verklaart Benzian. Tyfoon Begin november 2013 raasde een tyfoon over het Filipijnse vaste- land die omstreeks 6000 slacht- offers eiste. Is Monses pleidooi voor een betere mondgezond- heid misschien ongelukkig ge- timed? De promovendus ziet dat anders. “Fit for School bevordert een goede gezondheid in het al- gemeen. Juist in de rampgebie- den plukken bewoners daar nu de vruchten van.” Monse wijst op de rol van toevluchtsoord die scho- len gespeeld hebben als bron van schoon water en sanitair. Volgens Wim van Palenstein Helder­man, promotor van Ben- zian en Monse, moet het leveren van dit soort primaire levensbe- hoeften voorafgaan aan voorlich- ting over mondverzorging. “Het heeft geen zin kinderen voor te lichten over gezond gedrag als de omgeving niet ondersteunend is.” Wereldwijd is op tweederde van de scholen geen water en geen goed ­sanitair. Langetermijnoplossingen De Nederlandse mondzorgprofes- sional krijgt veel voorbeelden mee van vakgenoten die goed werk doen in ontwikkelingslanden. Wat kan de tandarts die ook een nobele bijdrage wil leveren, het beste ondernemen? Monse wijst erop dat waardevolle initiatieven niet per se ver weg hoeven plaats te vinden. “Elk land heeft zijn ei- gen ‘derde wereld’. Houd in de ga- ten waar de kwetsbare groepen zich in je directe omgeving bevin- den. Daar ken je het systeem goed en kun je veel betekenen.” Wie zich over de grens wil in- zetten, moet dat op een verant- woorde manier doen. Van Palen- stein Helderman beschrijft alvast hoe het niet moet. “Er waren nog weleens tandartsen die hun ge- hele praktijk in de bush uitlaad- den en op hun vertrouwde ma- nier gingen behandelen. Op die manier maak je de mensen af- hankelijk, en je frustreert de aan- wezige rudimentaire zorg, want als je eenmaal weg bent, kan nie- mand het traject vervolgen dat je bent begonnen.” Voor een gede- gen filosofie verwijst de emeritus hoogleraar naar een organisatie als Dental Health International Nederland (DHIN), die plaatselij- ke organisaties in ontwikkelings- landen bijstaat in mondgezond- heidsprojecten. DHIN is voor Nederlandse mondzorgprofessio- nals vaak het startpunt voor hun activiteiten als vrijwilliger. Benzian vindt dat hulpverle- ners in elk geval geen inferieu- re tandheelkunde moeten aan­ bieden. “De derde wereld is geen speeltuin om behandelingen uit te proberen of nonchalant te handelen. Je hebt de verant- woordelijkheid om elke patiënt goed te helpen, anders richt je alleen maar schade aan.” Daar- naast waarschuwt de promo- vendus voor goedbedoeld actio- nisme. “Het is begrijpelijk dat er gedacht wordt: dit is zo erg, ik moet meer doen, non-stop be- handelen! Maar ook op die ma- nier verbeter je het systeem niet. Je moet je realiseren dat je slechts een passant bent en je op lange- termijnoplossingen richten, zoals training en onderwijs aan hulp- verleners aldaar. Zo zorg je voor blijvende lokale expertise.” Als je als tandarts de kans krijgt om beleidsmakers in kwetsbare landen te spreken, pak die dan met beide handen aan. Benzian: “Wijs daarbij vooral niet met het vingertje, maar benoem de problemen op een ontspannen manier en draag oplossingen aan. Op die manier plant je subtiel een zaadje in iemands hoofd. Verder kan een positief ‘triggermoment’ een belangrijke rol spelen. Ik ken gevallen van bestuurders die plot- seling veel investeerden in mond- zorg doordat bijvoorbeeld hun dochter door een tandarts verlost was van haar chronische kiespijn. Zo is het met veel dingen: als iets dichtbij komt, maakt de urgentie van het probleem meer indruk.” ■ Bella Monse (links) en Habib Benzian aan de vooravond van hun promotie. Ik was de enige tandarts voor 450.000 mensen