Dental Tribune Russian Edition

На сегодняшний день прямое вос- становление зубов с использованием фотокомпозитов – ежедневная ру- тинная манипуляция практически для каждого стоматолога. Достаточно частой манипуляцией на стоматоло- гическом приеме становится плом- бирование дефектов в пришеечной области. Несмотря на кажущуюся простоту данной процедуры, веро- ятность получения высокоэстетич- ного долгосрочного результата не всегда представляется возможной. По данным статистики, реставрации в пришеечной области наименее долговечны [1–3]. Причина – некото- рые особенности полостей V класса: • сложность изоляции рабочего поля; • преимущественная локализация в дентине (создает определенные трудности при формировании гибридной зоны); • абфракционные напряжения; • высокий фактор конфигурации полостей (высокий С-фактор). На первый взгляд, приоритетные материалы выбора при пломбиро- вании пришеечных полостей – стеклоиономерные цементы, кото- рые являются гидрофильными и обладают химической адгезией к твердым тканям зуба [4]. Однако эстетические характери- стики стеклоиономеров оставляют желать лучшего, особенно, когда речь идет об эстетически важных зонах. Также при низкой гигиене полости рта происходит значитель- ное снижение pH, что приводит к поверхностной эрозии стеклоионо- мерных цементов. Образовавшаяся шероховатость способствует еще большей адгезии зубной бляшки на поверхности пломбы, а следова- тельно, к еще большему снижению уровня кислотности и деструкции цемента [5, 6]. Таким образом, предпочтение в этой ситуации необходимо отдать композитным материалам. Для прочной бесщелевой фиксации фо- токомпозиты применяются с адге- зивными системами. Полости V класса ограничены стенками, со- стоящими в основном из дентина, с минимальным количеством эмали. Если адгезия к эмали не представ- ляет каких-либо трудностей, то ден- тинная адгезия становится более проблематичной, в первую очередь, из-за гетерогенной структуры ден- тина, основной особенностью кото- рой является наличие дентинных канальцев, тянущихся к пульпе зуба. Дентинные канальцы заполнены дентинной жидкостью, межклеточ- ной жидкостью пульпы и отростка- ми одонтобластов [7–9]. Дентинная адгезия имеет много особенностей. Во-первых, поверх- ность дентина всегда влажная, поскольку через дентинные каналь- цы постоянно осуществляется ток жидкости пульпы под давлением 25–30 мм рт. ст., и высушить ее в клинических условиях практически невозможно. Просушивание по- верхности не дает желаемого ре- зультата, поскольку струя воздуха активирует отростки одонтобла- стов, стимулируя выделение еще большего количества влаги. Во-вто- рых, на поверхности дентина в ре- зультате препарирования всегда об- разуется смазанный слой, который, с одной стороны, выполняет защит- ную функцию, выступая в роли лай- нерной прокладки, и ограничивает свободную циркуляцию жидкости, с другой – препятствует проникнове- нию адгезива в поверхностные слои дентина [10, 11]. В адгезивных системах тотально- го травления смазанный слой под- лежит удалению путем воздействия на него ортофосфорной кислоты, которая удаляет собственно смазан- ный слой, пробки смазанного слоя и деминерализует дентин на глуби- ну 20–30 мкм. После смывания тра- вильного геля под действием струи воздуха возможны пересушивание дентина и коллапс коллагеновых волокон, т.е. их дезориентация, что может препятствовать проникнове- нию тяжей адгезивной системы в дентин и образованию качествен- ной гибридной зоны. Необходимо, чтобы после высушивания дентин был влажным, искрящимся, без «луж» на дне полости. Однако достаточно сложно определить, что такое «влаж- ный дентин» или насколько влажное «влажно». Тем более что любая адге- зивная система разрабатывается под какую-то определенную степень влажности, а эмпирически это опре- делить врачу практически невозмож- но. В полостях V класса ситуация усу- губляется сложностью изоляции операционного поля от десневой жидкости [12, 13]. Следовательно, в полостях V клас- са предпочтение стоит отдать само- протравливающим адгезивным си- стемам, к положительным свой- ствам которых относятся: • уменьшение количества этапов ад- гезии, чем значительно экономит- ся время и снижается вероятность возможных ошибок; • более низкая чувствительность к степени влажности дентина, что особенно актуально при пломби- ровании пришеечных полостей; • одинаковая глубина деминерали- зации твердых тканей и проник- новение тяжей адгезивной систе- мы в дентин (рис. 1) [14–16]. На сегодняшний день на рынке представлено множество самопро- травливающих адгезивов. Их основ- ные недостатки – химическая не- стабильность (ограниченное время и условия хранения) и слабая адге- зия к эмали за счет низкой кислот- ности праймера. В своей практике мы широко ис- пользуем самопротравливающую адгезивную систему XENO® V+ (DENTSPLY). В первую очередь, ос- новное ее преимущество по сравне- нию с конкурентными адгезивами – практически одинаковая высокая сила адгезии к эмали и дентину, ко- торая составляет ≈32 МПа (рис. 2, 3). Большинство стоматологических адгезивов требуют хранения в охлажденном месте для сохранения их целостности, в противном случае они разрушаются и теряют свою эф- фективность. Мономеры, используе- мые в XENO® V+, остаются стабиль- ными при комнатной температуре без деградации и сохраняют свою эффективность на протяжении все- го срока годности, что позволяет держать этот адгезив всегда под ру- кой, на рабочем месте. В усовершен- ствованном адгезиве XENO® V+ устранен резкий запах мономера при сохранении всех позитивных свойств его предшественника XENO® V (рис. 4) [17, 18]. Полимеризационная усадка, при- сущая всем композитам, создает полимеризационное напряжение (стресс) на границе композита с твердыми тканями зуба, что может приводить к возникновению крае- вой проницаемости, окрашиванию, возникновению трещин, постопера- ционной чувствительности, разви- тию вторичного кариеса и как след- ствие замене реставрации (рис. 5–8). Все производители пломбировоч- ных материалов стремятся свести полимеризационную усадку к мини- муму за счет модификации матрицы или наполнителя композита, в то время как наши усилия должны быть направлены на снижение полимери- зационного стресса [19–21]. Проблема полимеризационного стресса особо актуальна в полостях, имеющих высокие показатели С-фактора. С-фактор отображает взаимодействие между дизайном полости и способностью материала снижать стресс за счет эластичной деформации стенок. С-фактор рас- считывается как соотношение коли- чества связанных поверхностей (СВЗП – к ним фиксируется компо- зит) к количеству свободных по- верхностей (СВБП). Чем больше стенок взаимодействует с пломби- ровочным материалом при полиме- ризации, тем больше С-фактор, т.е. пломбировочный материал пытает- ся оторваться сразу от нескольких стенок, что приводит к возникнове- нию большого полимеризационно- го напряжения [22]. С точки зрения конфигурации полостей наиболее благоприятны для пломбирования цементами и амальгамами полости I и V классов, так как у них – макси- мальные ретенционные возможно- сти, однако при пломбировании композитами эти полости самые не- благоприятные – имеют максималь- ный С-фактор, который равен 5 (рис. 9). Именно поэтому при формирова- нии полостей V класса необходимо стремиться к тому, чтобы они имели Russian Edition Клиническая практика 21 Клинические аспекты пломбирования пришеечных полостей Р.В.Попов Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Рис. 1. Глубина деминерализации и проникновения тяжей адгезивной системы в твердые ткани у са- мопротравливающих адгезивных систем. Рис. 2. Адгезивное соединение композита с дентином. Рис. 3. Адгезивное соединение композита с эмалью. Рис. 5. Перелом у основания небной стенки в резуль- тате полимеризационного стресса. Рис. 6. Трещина по вестибулярной стенке. Рис. 7. Нарушение краевой адаптации пломбы. Дентин Композит ЭмальКомпозит Рис. 4. Упаковка адгезива XENO® V+. Рис. 8. Возникновение вторичного ка- риеса. http://www.media-dentica.ru Реклама +7 926 237 04 80 Деминерализация + Проникновение смолы DT стр. 21