Dental Tribune Édition Française

Implant Tribune Édition Française | Décembre 2013/Janvier 201422 CAS CLINIQUE Une résorption plus ou moins importante fait suite à l’extraction d’une dent.(1) La ges- tion des sites extractionnels est devenue en implantologie un sujet abondamment traité par les études scientifiques comme le mon- tre Chen dans sa revue de littérature.(2) Ces dernièresannées,lestechniquesdelapréser- vation d’alvéoles ou plus précisément de la préservation de la crête alvéolaire a été mise envaleurpardenombreuxclinicienscomme Newcovski et Nevins.(3, 4) C’est la seule technique qui va permettre dans certaines situations de préserver le vo- lume externe après extraction. Le remplis- sagedel’alvéoleparunegreffeosseuseouun substitutosseuxapourobjectif d’aboutirau remplacement de la racine par des tissus os- seux associés à une conservation du volume. Quand on se réfère à la technique de préser- vation d’alvéole, il serait donc préférable de parler de comblement d’alvéole. Cette technique devient indispensable dans les cas pour lesquels il est impossible d’obtenir une stabilité primaire suffisante pourplacerl’implant.Ils’agitdessituations où il y a une grande perte osseuse et/ou as- socié à des racines longues. La présentation de ce cas clinique permettra d’avoir un aperçu sur l’indication appropriée, la tech- nique de comblement d’alvéole et le résul- tat implantaire et prothétique que l’on peut obtenir. Présentation du cas Cette patiente de 70 ans présente une ca- nine supérieure avec une très grosse résorp- tionexterne(fig.1,2).L’étenduedeladestruc- tion ne permet pas un traitement conserva- teuretimposel’extraction.Noussommesen présence d’une racine très longue sans perte osseuse et d’une patiente qui hésite un peu à accepter un traitement implantaire. Du fait de la longueur de racine qui risque de ne pas permettre une stabilité primaire suffisante, la technique de comblement d’alvéole après extraction est choisie. Cette technique per- mettra la conservation du volume dans le tempsenpermettantégalementàlapatiente de prendre sa décision. Traitement Il est important de réaliser une extraction atraumatique (fig.3). L’utilisation d’inserts spéciaux sur piezotome est très intéressante dans de telles situations. Ces instruments peuvent être glissés entre la paroi interne de l’alvéoleetlaracinepourélargirl’espaceduli- gamentparodontaldefaçoncontrôléeetpré- cise et permettreainsid’extraireladentsans fracturer la racine. Dans la mesure du possi- ble, il faut éviter d’élever un lambeau qui risquedefaire perdrel’architectured’origine des tissus mous lorsque celle-ci est accepta- ble.L’utilisationd’unemembranerésorbable en collagène (Copios, Zimmer Dental) per- mettra d’éviter la fuite du matériau de com- blementhorsdel’alvéole.Cettedernièredoit être préparée et placée dans un premier temps contre la face interne de la paroi os- seuse vestibulaires (fig.4), elle doit être en- foncée à une profondeur lui permettant d’ê- tre bloquée dans un deuxième temps par le matériau de comblement (fig.5) qui est un matérielxénogreffed’originebovine(Bio-os, Geistlich) qui a des propriétés ostéoconduc- trices et présente une résorption lente. Ne- vins a montré l’intérêt de ce matériel pour préserverlacrêtealvéolairedanslescasdera- cines proéminentes.(4) Lee a comparé dans une étude histomorphométrique ce maté- riau avec des greffes allogènes irradiées ou déshydratées.(5) La membrane fermera le site extractionel à l’aide d’une suture résorbable unique de matelassier (fig.6). La cicatrisation des tissus mous doit être guidée par une restauration provisoire avec une forme de pontique ovale. Ce pontique peut exercer une légère pression sur la mem- brane et s’étendre 2 mm sous le rebord alvéo- laire vestibulaire du site extractionel. Avec la cicatrisation et une certaine résorption des tissusmous,lafaceinternedupontiquedevra êtreréadaptéedansletemps(fig.7,8).Ladurée de la période de cicatrisation doit permettre une bonne cicatrisation des tissus mous (fig. 9, 10) mais c’est la cicatrisation des tissus os- seux qui va déterminer le moment de l’im- plantation. Schropp a montré que les deux tiersdelarésorptionpostextractionnelledela largeur de la crête avaient lieu dans les trois premiersmoisquisuivaientuneextraction.(1) Il est donc logique d’attendre ce délai si l’on veut s’assurer de la stabilité des tissus durs et mous. L’autre facteur qui détermine le délai d’attenteestledegrédestabilitéprimaireque l’on peut estimer en fonction de la situation initiale : plus la destruction osseuse est im- portante plus l’attente doit être longue, donc l’implantation peut être réalisée entre 3 à 6 mois après l’extraction selon la situation. L’implant (Screw-Vent, Zimmer Dental) est placé dans de bonnes conditions osseuses et gingivales. Les incisions respectent la zone des papilles et permettent une mobilisation dulambeaudefaçonàrecouvrir unegreffede tissu conjonctif enfouie pour améliorer le rendu esthétique (fig. 11, 12). Le résultat final clinique et radiologique montre une bonne intégrationosseuseetesthétique delarestau- rationimplantaire(fig.13,14). Discussion Lerésultatdelagestiond’unsiteextractio- nel doit être évalué au niveau de trois zones différentes :levolumeinternedel’alvéoleré- siduelle,laparoiexterneosseusevestibulaire etlestissusmousvestibulairesetinterproxi- maux. Lacicatrisationosseuseauseinduvo- lume interne de l’alvéole va déterminer la qualité de l’ostéointegration. La paroi os- seuse vestibulaire joue un rôle fondamental dans le soutien des tissus mous et les tissus mous vont finaliser l’aspect gingival esthé- tique pour la restauration. Il y a de nombreux matériaux de comble- ment disponibles aujourd’hui et les études réaliséessurcesmatériauxpourdescomble- Préservation de la crête alveolaire après une extraction Démonstrationenimagesd’unetechniquequiafaitsespreuvesafindepréserverlevolumeexterneaprèsextraction. Fig.2 :Vue clinique vestibulaire.–Fig.3 : Situation occlusale après extraction de la dent sans nécessité de faire un lambeau.– Fig.4 : Placement en vestibulaire de la membrane de collagène qui a été découpée au préalable.– Fig.5 : Le matériel de comblement est placé et permet de bloquer la membrane de collagène.– Fig.6 : Une seule suture de matelassier est utilisée pour recouvrir le site avec la membrane qui va empê- cher la fuite du matériel.– Fig.7 : La restauration provisoire est placée immédiatement de façon à guider la cicatrisation des tissus mous. 2 3 4 5 6 7 Fig.1 : Radio péri apicale montrant la situation initiale de la canine #23 présentant une grosse résorption externe. 1