Dental Tribune Édition Française

Dental Tribune Édition Française | Décembre 2013/Janvier 201414 Dose absorbée ou délivrée en cone beam La dose absorbée est la quantité d’énergie absorbée par unité de masse de matière irra- diée. Elle s’exprime en Gray (Gy) correspon- dant à l’absorption d’un Joule d’énergie par Kilogrammedematière.Elleestdirectement liée aux paramètres d’exposition radiolo- gique (Tension, Intensité, Temps de pose et Volume irradié) et est mesurée à la sortie du tube. En scanner, la machine mesure le CTDi vol (ComputedTomographyDoseIndex)tradui- sant la dose délivrée par unité de volume (mGy/cm3 ) ce qui permet de fournir le Pro- duit Dose Longueur (PDL ou DLP) correspon- dant à la dose délivrée pour l’irradiation sur une hauteur donnée, exprimée en mGy.cm. Enconebeam,ladoseabsorbéeestfournie par la mesure du Produit Dose Surface (PDS) exprimé en mGy/cm2 . Dose efficace et cone beam Par définition, la dose efficace permet d’é- valuerlerisqued’apparitiond’effetsstochas- tiques chez l’homme et ne se mesure pas mais se calcule. En scanner, la dose efficace (exprimée en Sievert ou Sv) est calculée à partir de la dose absorbée par les différents tissus et organes exposés, en appliquant des facteurs de pon- dération qui tiennent compte du type de rayonnement ionisant (alpha, bêta, gamma, X,neutrons)etdelasensibilitéspécifiquedes organes ou tissus (définie par un facteur tis- sulaire spécifique pour chaque organe). Le facteur rayonnement étant égal à 1 pour les rayons X, on obtient : Dose efficace (Sv) = Dose absorbée x Facteur tissulaire Comme un examen scanographique ex- ploreplusieursorganesd’unemêmerégiondu corps, un facteur tissulaire régional a été pro- posépourchaquerégioncorporelle.Parexem- plelefacteurdepondérationdelatêtepourle scannerestégalà0,0021etceluiducouestde 0.0031(influencedelathyroïdedanslecalcul). En scanner, il suffit de multiplier le PDL en mGy.cmparlefacteurtissulairerégionaldela tête (0.0021) pour obtenir la dose efficace en mSv. Exemple: pour un PDL de 39mGy.cm, (scannermaxillaire)ladoseefficaceestde39x 0,0021=0,0819mSv,soit81,9μSv. En cone beam, la dose efficace est plus complexe à calculer car le faisceau conique est responsable d’un rayonnement diffusé plus important qu’au scanner. Ludlow a pro- posé une méthode de mesure de la dose effi- cace à partir d’un fantôme anthropomor- phique équipé de 24 dosimètres thermo- lu- minescents placés au niveau des organes po- tentiellement irradiés (cerveau, cristallin, thyroïde,glandessalivaires,œsophage,peau, etc.…). La somme des doses efficace des diffé- rents dosimètres placés au sein du fantôme détermine la dose efficace totale. Son étude de 2007 compare plusieurs ap- pareils cone beam au Scanner. Les doses effi- caces mesurées sont converties en équiva- lence de panoramique classique (orthopan- tomographie)etenéquivalenced’irradiation naturelle par an. La dose efficace est dépen- dante des constantes d’acquisition (tension en kV, intensité en mA et temps de pose, soit les mAs) mais enfin et surtout du champ de vue (FOV : Field Of View). Ainsi, un champ dit « dentoalvéolaire » de 8 cm x 8 cm, expose, à tailledevoxelsconstante,àunedoseefficace inférieure qu’un grand champ dit « crânio- facial » de 15 à 30 cm de diamètre. Le champ est aussi déterminant pour la qualité de l’image, dont la résolution spatiale est direc- tement liée à la taille des pixels. L’augmenta- tion du champ implique en effet le plus sou- vent celle de la taille moyenne des voxels, in- duisant une moins bonne résolution spa- tiale.Parexempleunchampde15 cm x 15 cm exploiteradespixelsde250à300 μmdecôté, alors qu’un champ de 8 cm x 8 cm compren- dradepixelsde150à200 μmdecôtéetqu’un champ de 6 cm x 6 cm sera pourvu de pixels de 100 à 125 μm de côté. Enfin, certaines ma- chinesproposentpourunmêmechamp,des niveaux de résolution variable, par exemple « faible résolution » avec des pixels de 200 μm, et « haute résolution » avec des pixels de 150 à 70 μm. Ce dernier mode, plus irradiant, est à réserver à des cas particuliers comme l’endodontie exigeant une Ultra Haute Résolution. Rappelons qu’une dose efficace de 20 μSv (dose moyenne pour un panoramique den- taire)correspondà3joursd’irradiationnatu- relle ou 6 heures de vol en avion ou bien de séjour à 3000 m d’altitude… Optimisation de la dosimetrie en cone beam Elle comporte, comme au scanner : • Justification : Tout examen devrait être ré- alisé après avoir été justifié pour chaque pa- tient, afin de tenter de s’assurer que les avan- tagesdel’examenl’emportentsurlesrisques. Lesexamensconebeamnedevraientpasêtre répétésenroutine,sansqu’unenouvelleéva- luation « avantages contre risques » n’ait été réalisée. • Optimisation : Dose limitée à la plus petite nécessaireetsuffisantepourlediagnosticre- cherché (principe ALARA : As Low As Reaso- nably Achievable). La dose délivrée devrait ainsiêtrelimitéeenimplantologie(ladosede 250 mGy.cm2 est retenue par le SEDEN- TEXCT*commevaleurderéférencepourune étude implantaire 3D en site de la première molairemaxillairechezunhommedecorpu- lence moyenne). En outre, comme pour le scanner, le type et même la marque voire le modèle de cone beam peuvent influer gran- dement sur la dose émise. L’European Academy of Dento-Maxillo- Facial Radiology (EADMFR*) et l’association SEDENTEX CT* ont produit des « Principes d’Utilisation du Cone Beam » (www.seden- texct.eu/content/basic-principles-use-den- tal-cone-beam-ct) dans le but de promou- voirlesrecommandationsportantsurlajus- tification, l’optimisation, les règles de pres- cription, de formation et de contrôle de l’usage des cone beam. Voici ces recomman- dations : 1. Les examens CBCT ne doivent pas être ef- fectués sans qu’une anamnèse du patient etunexamencliniquen’aientétéréalisés. 2. Les examens CBCT doivent être justifiés pour chaque patient, afin de démontrer que les bénéfices l’emportent sur les risques. 3. Les examens CBCT doivent potentielle- mentapporterdesinformationsutilesàla prise en charge du patient. 4. Il n’est pas souhaitable que les examens CBCT soient répétés en routine, sans qu’une nouvelle évaluation bénéfice/ risque soit réalisée. 5. En adressant son patient à un autre prati- cienpourunexamenCBCT,ledentisteré- férent doit fournir suffisamment d’infor- mations cliniques (issues de l’anamnèse dupatientetdel’examenclinique)afinde permettreaupraticienréalisantl’examen CBCT d’appliquer la procédure de justifi- cation. 6. Les examens CBCT doivent seulement être réalisés quand la question pour la- quellel’imagerieestrequisenepeutobte- nirderéponseadéquateparuneradiogra- BONNES PRATIQUES Dosimétrie et cone beam Théoriquement, le cone beam présente, par rapport au scanner, l’intérêt d’une moindre irradiation. En pratique, ceci dépend d’une part de l’appareil cone beam considéré et d’autre part du protocole, ainsi que du type de scanner envisagé. Certains appareils cone beam s’avèrent en effet plus irradiants qu’un scanner réalisé dans des condi- tions optimales. Fig.1: Dose absorbée en scanner :DLP < 40mGy.cm pour un maxillaire (flèche verte) et < 60mGy.cm à la mandibule (flèche rouge).Total DLP < 100mGy.cm. Tableau 1: Comparaison des doses efficaces selon les appareils cone beam (Ludlow 2007).Grande dispa- rité des doses calculées,de 68μSv (Newtom 3G*) à 652μSv (Planmeca* Promax 3D*). Fig.2: Fantôme type Ludlow et siège des différents dosimètres. Technique Effective dose, μSv, ICRP 2007 tissue weights Large FOV NewTom 3G large FOV4 CB Mercuray facial FOV maximum quality4 CB Mercuray facial FOV standard quality4 Next Generation i-CAT portrait mode Iluma standard Iluma ultra Average 68 1073 569 74 98 498 Medium FOV CB Mercuray panoramic FOV4 Classic i-CAT standard scan Next Generation i-CAT landscape mode Galileos default exposure Galileos maximum exposure Somaton 64 MDCT Somaton 64 MDCT w/ CARE Dose 4D Average 560 69 87 70 128 860 534 Small FOV CB Mercuray 1 FOV maxillary4 Promax 3D small adult Promax 3D large adult 407 488 652