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roots _ laser en endodontie I Le magazine 3_2013 I 43 à celle correspondant à l’absorption maximale dans l’eau et l’hydroxyapatite, la photo-ablation se produit lorsque l’eau s’évapore instantanément, ce qui pro- voque l’ablation des tissus. Gordon et al. (2007) ont constaté qu’il était possible de réaliser l’expansion et l’effondrement de l’eau intratubulaire aussi profon- dément que 1 000 µm ou plus. Cette micro impulsion, induite par l’absorption, a été capable de produire des ondes acoustiques assez fortes pour perturber et tuer les bactéries intratubulaires. Ces résultats sont signi- ficatifs puisque les bactéries ont été identifiées à des profondeurs de 1 000 µm (Kouchi etal. 1980), et à des profondeurs de 800 µm pour E.faecalis (Haapasalo et Orstavik, 1987). Des irrigants tels que l’hypochlorite de sodium ont un effet limité sur ces bactéries avec une profondeur de pénétration de seulement 100 µm (Berrutti et al. 1997). On a récemment trouvé qu’une augmentationdelaconcentration,dutempsd’exposi- tion et de la température améliorait la pénétration du NaOCl(Zouetal.2010).Destauxdedestructionbacté- rienne prometteurs, en utilisant les lasers Er,Cr:YSGG avecemboutsàtirradial,ontétésignaléssurdesdents extraites. Une réduction de l’infection de 99,7 % a été obtenue pour E.faecalis à des profondeurs de 200 µm dans la dentine (Gordon etal. 2007) et de 94,1 % à des profondeursde1000µm(Schoopetal.2007). Le développement de la pointe laser pour tir radial (Biolase Technology) avec une forme de pointe qui émet l’énergie du laser en un cône large, permet de mieux couvrir les parois du canal radiculaire que les embouts tirant par leur extrémité (Fig. 2). Cela facilite l’entrée de l’énergie laser émise dans les tubuli den- tinaires, pour atteindre les bactéries qui ont pénétré profondémentdansladentine. _Protocole de traitement Les techniques actuelles intégrant la main et/ou l’instrumentation rotative, l’irrigation à pression posi- tive, avec ou sans agitation sonique et ultrasonique, sont insuffisantes pour la désinfection totale du canal. Leprotocoledetraitementprésentédanscetarticleintègre trois composantes principales : la gestion de la largeur detravailducanalradiculaire,l’irrigationsouspression apicalenégativeetlathérapielaserintracanalaire. Gestiondelalargeurdetravail La largeur de travail d’un canal est le diamètre du canal juste avant d’atteindre la constriction api- cale. Allen (2007) a constaté que 97 % des canaux qui n’étaient pas nettoyés à leur largeur de travail avaient des débris résiduels dans la région apicale critique, tandis que 100 % de ceux nettoyés à leur largeurdetravailétaientexemptsdedébrisà1mmde la constriction apicale. Des études ont montré que nous devons nettoyer à de plus grands diamètres, pourenleverlesbactériesetlesdébris(Kerekes1977, Wu, 2000). Les limes coniques conventionnelles ne peuvent pas accomplir cela sans déporter le canal, créerdesperforations,cequiaffaiblitladentoucasse lesinstruments.LeLightSpeedLSX(DiscusDental)est unelimeunique,extrêmementflexible,sansconicité, en nickel-titane, capable de nettoyer jusqu’à la lar- geur de travail. La taille finale apicale est la taille de l’instrument qui achève la préparation de la largeur de travail et est déterminée lorsque la lime LSX arrive à 4 mm (ou plus) de la longueur de travail, et néces- siteunefermepousséepouratteindrelalongueurde travail.Lapréparationapicaleadaptéeestessentielle pour réussir une endodontie prévisible et fournir des avantages significatifs : _L’enlèvement effectif du matériel infecté, débris, tissusenflammésounécrosésdelarégionapicale. _Permettre le placement de l’aiguille pour irriguer à la longueur de travail pour l’irrigation à pression apicalenégative. _Faciliter le placement de médicaments intracana- lairesplusprofondémentdanslecanal. _Faciliter le placement de l’embout laser à tir radial à 1mmdelalongueurdetravail. L’irrigationàpressionapicalenégative Il y a deux raisons principales pour lesquelles les irrigants ne parviennent pas à atteindre les 3 derniers mmcritiquesd’uncanalradiculaire.Toutd’abord,enuti- lisant l’irrigation à pression positive avec une aiguille à ouverturelatérale,ilyapeudeliquideau-delàdelapro- fondeurdel’aiguille(Chow,1983).Laplupartdel’irrigant suit le chemin de moindre résistance et coule hors du canal avec une irrigation apicale à seulement 1–2 mm de l’extrémité de l’aiguille. Pour la réalisation effective durinçageapicale,lapointedel’aiguilledoitêtreplacée à1mmdelalongueurdetravail,cequiaugmentecon- sidérablementlerisqued’accidentd’hypochlorite. Deuxièmement,laprésencedebouchonsdevapeur àcaused’airemprisonnédanslapartieapicaleducanal, ainsi que l’ammoniaque et le dioxyde de carbone libé- résparl’actiondissolvante del’hypochloritedesodium sur le tissu pulpaire, empêchent la pénétration d’irri- gantsdansletiersapical.Cebouchondevapeurnepeut pasêtreenlevéaveclamainouavecdeslimesrotatives, l’activation sonore ou ultrasonore. Dans une étude récente,lebouchondevapeuraentraînéla«rétention brutededébrisetbouedentinairerésiduelle»enfermés dans les 0,5-1,0 mm apicaux du canal radiculaire obstrué(Tayetal.2010). L’EndoVac(DiscusDental)estunvraisystèmed’irri- gation par pression négative apicale, qui fournit en continu l’irrigation à volume élevé des fluides frais à la terminaison du canal, avec évacuation simultanée. Il est composé d’un embout-maître (Fig. 4) qui fournit le fluide à la chambre pulpaire et une macro et une