Dental Tribune Hispanic and Latin American Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin AmericaImplantología18 Con evidencia más limitada se ha descrito la existencia de Diabetes Mellitus mal controlada y el consumo de alcohol, mientras que con una evidencia no clara se alza la genética y el tipo de superficie de los implantes dentales, dondeparecequeelriesgodedesarrollar enfermedades peri-implantarias es superior en aquellos implantes dentales de superficies rugosas6,7. En cuanto al diagnóstico de las enfermedades peri-implantarias, se ha descrito la profundidad de sondaje como el elemento diagnóstico fundamental, pudiéndose medir con sonda convencionalaplicandounafuerzaligera (0,25N). El aumento en la profundidad de sondaje entre las diferentes visitas se relaciona con pérdida de inserción y de soporte óseo. Se debe hacer un chequeo regular del sangrado al sondaje, la posibilidad de supuración y, por último, de la movilidad que indicaría un fracaso en la oseointegración6. En cuanto a la necesidad de encía queratinizada alrededor de los implantes dentales para su mantenimiento a largo plazo, existe ciertacontroversiaenlaliteratura,sibien se han descrito diferentes técnicas para conseguir un aumento de la misma8 . El tratamiento de las enfermedades peri- implantarias es hoy día un punto débil, ya que no existe un tratamiento ideal confirmado por la evidencia científica. Sin embargo, las investigaciones en este campo aumentan día a día. Lang y cols. en2000desarrollanunprotocoloaseguir denominado «Tratamiento Interceptivo Acumulativo durante el Mantenimiento (CIST)», enfocado a llevar a cabo un de- terminado tratamiento en función de los resultados de la medición de los paráme- tros diagnósticos durante las visitas de mantenimiento. Se trata de un protocolo que incluye cuatro fases de tratamiento y son acumulativas, ya que al realizar la fase dos previamente se deberá realizar la fase uno y así sucesivamente. Los pa- rámetros clínicos que considera son: la presencia/ausencia de placa dental, el sangrado al sondaje, la existencia de su- puración, la medición de la profundidad de sondaje y la evidencia radiográfica de pérdida ósea. A medida que aumenta la extensión y severidad del problema peri-implantario se van seleccionando las fases con los tratamientos más poten- tes. En la Tabla 1 se describen las cuatro fases más una fase final de explantación o extracción del implante dental. Una de las consideraciones a tener en cuenta durante la fase desinflamatoria en el tratamiento de las enfermedades peri-implantarias es la necesidad de evi- tar los aparatos de bicarbonato, las cure- tas de acero y las puntas de ultrasonido metálicas,yaquepuedendañar lasuper- ficiedelosimplantes.Ensulugarsedebe recurriralascuretasdefibradecarbono. Una vez controlada la infección, se debe intentar recuperar el soporte óseo perdi- do mediante cirugía regenerativa, o bien remodelar los tejidos blandos y la arqui- tectura ósea mediante técnicas de ciru- gía resectiva5. Utilizar una u otra técnica dependerá principalmente de la morfología del de- fecto óseo, si bien, por estética, en oca- siones habrá que aceptar determinadas situaciones de compromiso, así como utilizar una combinación de ambas técnicas. En los dos tipos de interven- ción, tras la incisión y elevación de los colgajos, se procede al desbridamiento del tejido blando. Tras esto se realizarán técnicas de implantoplastia, tratando de dejar la superficie expuesta del im- plante lo más pulida posible, así como un remodelado del hueso remanente, evitando zonas retentivas en el caso de cirugía resectiva. En cirugía regenerativa se procederá a la regeneración con membrana y, si es necesario, se utilizará un biomaterial para relleno óseo. Materiales nuevos de relleno como los gránulos de titanio po- rosos parecen ofrecer resultados prome- tedores10. Se ha demostrado el manteni- miento a largo plazo del hueso regenera- do en defectos peri-implantarios11 . Como último paso antes de la sutura en el caso de las técnicas de cirugía resec- tiva y previo a la colocación de la mem- brana y el relleno óseo en el caso de la cirugía regenerativa, hay que proceder a la descontaminación de la superficie del implante. Para ello se han descrito multitud de agentes, desde el suero sali- no, la clorhexidina, el aire abrasivo y el peróxido de hidrógeno. Ninguno de ellos ha demostrado superioridad frente a los demás. Asimismo, el uso del láser para la descontaminación de los implantes den- tales con peri-implantitis no ha demos- trado ser un método superior al uso de agentes químicos o abrasivos12,13. Importancia del mantenimien- to e imágenes clínicas Dado que la prevalencia de mucositis es del 80% de la población y del 50% de los implantes dentales y la prevalencia de peri-implantitis del 28% a más del 56% de la población y del 12% al 43% de los implantes dentales, la necesidad del mantenimiento periodontal es impe- rativa en pacientes a los que se les han colocado implantes dentales. De hecho, enunestudiopublicadoen2012porCos- ta y cols. en 80 pacientes con mucositis, seguidos clínicamente durante 5 años y divididos en dos grupos en función de si habían recibido mantenimiento perio- dontal o no, se constata que la inciden- cia de peri-implantitis es del 18% en el grupo que había recibido mantenimien- to frente a un 43,9% en el grupo que no había seguido mantenimiento9. A continuación se presentan una serie de fotografías tomadas a pacientes re- habilitados previamente con implantes dentales y que no habían acudido regu- larmente al mantenimiento periodontal (Figs. 1 a Fig 3). Conclusiones Las consecuencias de la ausencia de mantenimiento periodontal en pacien- tes rehabilitados con implantes requiere hacer partícipe al paciente del pronósti- co del tratamiento a largo plazo. Aunque existen protocolos para solventar los problemas que acontecen, la prevención constituye la mejor opción. Fig. 1. Estas tres imágenes del mismo paciente rehabilitado con una prótesis híbrida superior e inferior ponen de ma- nifiesto la necesidad de acudir regularmente a las citas de mantenimiento, así como de hacer diseños protésicos lo más simples posibles para permitir una higiene oral óptima. Obsérvese el gran acúmulo de placa bacteriana y residuos blandos, junto con una marcada pérdida de inserción alrededor de los implantes dentales. Fig. 2. Tejidos peri-implantarios de un paciente rehabilitado con sobredentaduras sobre implantes en la arcada su- perior e inferior. Obsérvense los tejidos edematosos, inflamados y sangrantes. Además de realizar un correcto diseño protésico es necesario instruir adecuada e individualmente a los pacientes sobre técnicas de higiene oral. Fig. 3. Defectos óseos peri-implantarios en pacientes con peri-implantitis. El límite entre las posibilidades de regene- ración y la necesidad de explantación en ocasiones no está muy claro, dada la incertidumbre existente en relación al mejor tratamiento en las lesiones peri-implantarias. Consulte las referencias en