Dental Tribune Czech & Slovak Edition

10 Zpracováno dle článku Dr. Sebastian G. Ciancio, DDS (supplement to Compendium, Continuing Education in Dentistry) Dentální sprcha – přístroj, který předběhl čas Dentální sprcha, známá také jako ústní irigátor nebo ústní sprcha, byla vynalezena stomatologem dr. Geraldem Moyerem a inženýrem Johnem Mattingly už ve druhé polovině 50. let minulého století v americkém Ft. Collins, Collo- rado. Dodnes byla zveřejněna v různých parodontologických pu- blikacích řada odborných studií zkoumajících účinnost irigátorů na mnoha rozdílných skupinách pacientů. Výsledky těchto studií jsou předmětem diskuze tohoto článku. Řada výzkumů byla pro- váděna s přístrojem Waterpik® Dental Water Jet a je důkazem, že výrobce klade důraz nejen na efektivitu účinku, ale také na průkaznou bezpečnost používání. Článek by měl poskytnout sto- matologům nezbytné informace a průkazný materiál o očekáva- ných výsledcích a nesporných vý- hodách pro orální zdraví pacientů. Mechanismus účinku Rozhodujícími faktory účinku to- hoto přístroje jsou tlak a pulzace vodního paprsku. Kombinací těchto dvou faktorů ve fázích komprese a dekomprese se docílí efektivního odstranění supragingiválního plaku a bakterií, včetně dalších nečistot a současně jsou stimulovány i okolní měkké tkáně. Srovnávací studie do- kazují jednoznačnou výhodu a vyš- ší účinnost oproti jiným přístrojům pracujících jen s proudící vodou. Pulzace totiž vytváří v ústech dvě zóny hydrokinetické činnosti: • Zónu nárazu, kdy roztok zpočátku působí v ústech na okraji dásně • Proplachovací zónu, kdy voda nebo jiná substance zasáhne sub- gingivální oblast Výsledkem této hydrokinetické ak- tivity je účinné pronikání substance do subgingiválních prostor a ná- sledné odstranění dentálního plaku. Prospěšnost průniku substance do subgingiválních prostor je neoddis- kutovatelná, protože plak v této ob- lasti obsahuje celou řadu škodlivých látek (např. gramnegativní bakterie, endotoxiny a polymorfonukleární leukocyty) spojených se vznikem zánětů a infekcí. Síla průniku je dána tlakem vodního paprsku a je možné ji regulovat. Pro zdravou tkáň du- tiny ústní je přijatelný tlak cca 90 psi, který ji nijak nepoškozuje, jak dokazují četné studie. Pro zanícené tkáně je doporučován redukovaný tlak v rozmezí 50–70 psi. Nastavení nižších hodnot tlaku (méně než 50 psi) ovlivňuje výslednou účinnost a efektivitu přístroje. Podobné zá- věry uvádí ve svých stanoviscích i Americká Periodontologická Aka- demie (AAP). Ta ve svém prohlášení konstatuje, že supragingivální iriga- ce, ať už s léky nebo bez nich, doká- že, díky odplavení subgingiválních bakterií až do hloubky 6 mm, účinně snížit zánětlivost a krvácivost dásní ve srovnání s běžnou metodou čiště- ní zubů. Byl prokázán nesporný vliv na biofilm a bakterie byla prokázána řadou odborných studií. Některé stu- die (Cobb a kol.) navíc dokazují, že pulsní proplachování má vliv nejen na redukci, ale i na životaschopnost bakterií. Bakterie, které zůstávaly v kapsách po výplachu, tzv. „ghost cells“, měly narušenou buněčnou stěnu a sníženou cytoplazmu a byly buď nefunkční, nebo mrtvé. Účin- nost pulsního vodního paprsku je možné navíc posílit použitím speci- álních trysek. Hodnocením pomocí rastrovací elektronové mikroskopie bylo dokázáno, že použití klasické nebo speciální ortodontické trysky vykazuje více než 99% úspěšnost při odstraňování vzorku plaku, kte- rý byl kultivován ex vivo na zubech pacientů s pokročilou parodontiti- dou. Použití ortodontické trysky na- víc prokázalo významný účinek při odstranění in vivo kalcifikovaného plaku. Jak již bylo zmíněno, síla a efektivita účinku je podmíněna hloubkou prů- niku do subgingivální oblasti. Pro pacienty s gingivitidou a parodon- titidou je nezbytné, aby pravidelně docházelo k čištění a proplachování parodontálních kapes a odstraňování škodlivých bakterií z těchto oblastí s výrazně zhoršenou možností kont- roly plaku. Mnohé studie se zabýva- ly hloubkou průniku vodního paprs- ku do parodontální kapsy. Dr. Boyd a kol. zjistili, že pomocí supragingi- válně umístěné trysky (Standard Jet Tip) na okraj dásně, je možné dosáh- nout toho, že roztok proniká až do 54 % hloubky parodontální kapsy. Ně- které dřívější studie také dokazují, že klasické trysky umožňují při tlaku 70 psi dosáhnout průniku až do 71 % hloubky v mělkých (0 mm až 3 mm) kapsách, 44 % ve středních (4 mm až 7 mm) kapsách a 68 % v hlubokých (> 7 mm) kapsách. Také bylo zjiště- no, že hloubka pronikání bude 75 % nebo vyšší u 60 % hlubokých kapes. Úhel náklonu trysky přitom statis- ticky neovlivnil hloubku průniku. Maximálního účinku lze dosáhnout při použití speciální subgingivální proplachovací trysky (Pik Pocket). Při jejím použití bylo prokázáno, že roztok dosáhl až 90 % hloubky ka- pes hlubších než 6 mm. Protizánětlivé účinky Několik studií (dr. Chaves a kol.) prokázalo, že použití Dental Wa- ter Jet výrazně snižuje zánětlivost, a to i v místech s dobrou dostupností a kontrolou plaku. Děje se tak pro- to, že bakteriální buňky vystavené pulznímu proplachování produkují signifikantně méně tkáňových zánět- livých mediátorů. Studie dr. Al-Mu- baraka a kol. prokázala, že pacienti, kteří používali přístroj umožňující pulzní proplachování dvakrát denně, měli výrazně snížen interleukin-1 beta-1b (IL-), a prostaglandin E2 (PGE2), v krevním séru po 12 týd- nech. Dr. Cutler a kol. také podobně prokázali, že denní proplachování vodou výrazně snižuje hladinu spo- jených prozánětlivých mediátorů IL-1b, a PGE2 spojené s doplněním nebo úbytkem alveolární kosti. Zdůvodnění použití pro pacienty Důvody, proč mají pacienti používat ústní irigátor, jsou podloženy řadou studií. U ústních sprch bylo jedno- značně prokázáno, že mají výrazný účinek při snižování zánětu dásní, krvácení při vyšetření sondou a re- dukci plaku. V mnoha případech výsledky daleko předčí úroveň do- saženou v rámci běžné ústní hygie- ny, včetně používání dentální nitě. V souborném dokumentu AAP z roku 2005 se uvádí, že „supragingi- vální výplach může pomoci jednot- livcům při zánětu dásní nebo špatné ústní hygieně. Nejlepší výsledky po- užití proplachování jsou prokázány u pacientů, kteří nedostatečně čistili interproximální zubní prostory.“ Platnost tohoto tvrzení byla pro- kázána v nedávné studii. Dentální sprcha byla používána společně s manuálním nebo elektrickým zub- ním kartáčkem a oba systémy byly porovnány s tradičním ručním způ- sobem čištění zubů včetně používání dentální nitě, co do efektivity. Přidá- ní použití vodní ústní sprchy, jednou denně s čistou vodou buď k manu- álnímu, nebo elektrickému kartáčku bylo účinnou alternativou k použití zubní niti při snížení krvácení, záně- tu dásní a odstranění zubního plaku a biofilmu. Je tedy velmi pravděpo- dobné, že u mnoha pacientů, kteří v současné době používají elektric- ký zubní kartáček, může nastat dal- ší zlepšení v orálním zdraví, pokud budou současně používat i ústní iri- gátor. Proplachování s použitím chemic- kých látek Chlorhexidin (CHX) byl nejčas- těji používanou chemickou látkou v uváděných studiích. Jednou z výhod používání CHX v ústních sprchách je lepší interproximální a subgingivální penetrace ve srovná- ní s jednoduchým vyplachováním. Většina dentálních vodních sprch je konstruována tak, že komerčně dostupné ústní vody mohou být po- užity bez toho, že by způsobily jaké- koli škody na mechanizmu přístroje. Jako nejúčinnější použité chemické látky se ukázaly chlorhexidin a éte- rické oleje. Taktéž přijatelný pro použití v ústních sprchách je ředěný CHX. Roztok s koncentrací 0,04 % a 0,06 % (na základě 0,12 % kon- centrace) se prokázal jako účinný v náhodných klinických studiích. Éterické oleje byly také studovány jako iriganty. Jejich účinnost byla prokázána použitím v neředěném stavu. Účinnost ředěných éterických olejů nebyla studována. Použití subgingivální trysky Zóna hydrokinetického nárazuPoužití klasické vodní trysky DT strana 11 Biofilm plaku na povrchu zubu 10 μm Obr. 1 Biofilm plaku na povrchu zubu 50 μm Obr. 2 Povrch zubu očištěný pulsní dentální sprchou 20 μm Obr. 6 Povrch zubu ošetřený dentální spr- chou Waterpik po dobu 3 s Obr. 8 Povrch zubu před očištěním 500 μm Obr. 7 Biofilm plaku na povrchu zubu 200 μm Obr. 3 Povrch zubu před očištěním 20 um Obr. 5 Biofilm plaku na povrchu zubu 500 μm Obr. 4