Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionТенденции и практика20 Анатомия корневых каналов: важнейший ориентир для создания и применения эндодонтических инструментов Барри Л. Мусикант, США Странный, казалось бы, вопрос, но что такое «эндодонтия» в рамках стоматологического образования? После многих лет преподавания ав- тор полагает, что основным недо- статком изучения «эндодонтии» яв- ляется механическое заучивание правил. Студентам показывают ин- струменты и объясняют, как их ис- пользовать. Им говорят, что К-файл нужно сначала повернуть по часовой стрелке, чтобы его режущие кромки вошли в контакт с дентином, потом потянуть, чтобы удалить из канала этот дентин, или слегка поворачи- вать инструмент по часовой и про- тив часовой стрелки, чтобы с каж- дым движением срезать небольшое количество дентина. То, что К-файлы также уплотняют дентинную струж- ку и смещают изогнутый канал к внешней стенке, считается побоч- ным эффектом, который исчезает по мере овладения навыками работы. В любом случае негативные побоч- ные эффекты никогда не связывают с недостатками конструкции инстру- ментов в той степени, в которой их приписывают недостатку квалифи- кации стоматолога. Такой подход обусловливает продолжение исполь- зования К-файлов несмотря на то, что вращающиеся никелево-титано- вые инструменты пользуются все большей популярностью. Развитие эндодонтических ин- струментов пошло бы иным путем, если бы выбор конструкции и спосо- ба применения основывался на кри- тическом анализе. По сути нарастаю- щая популярность вращающихся ни- келево-титановых инструментов подтверждает недостаточность К- файлов как единственных инстру- ментов для очищения и формирова- ния корневых каналов. По иронии все большее распространение нике- лево-титановых инструментов, су- щественно потеснивших К-файлы, так и не привело к возникновению вопроса, почему К-файлы вообще еще применяются. Это вдвойне за- бавно, поскольку выявление такого недостатка вращающихся никелево- титановых инструментов, как их по- ломка в канале, повлекло за собой триумфальное возвращение К-фай- лов, которые сегодня используются для формирования конического просвета с тем, чтобы подвергать склонные к поломке вращающиеся инструменты меньшей нагрузке. Усиливающийся интерес к К-фай- лам, требовавшим замены в виде вра- щающихся никелево-титановых ин- струментов, заставляет сделать вывод о том, что обе эти системы далеко не идеальны, так как их недостатки не компенсируются даже комбиниро- ванным использованием обеих си- стем. Результатом является вечное ба- лансирование в попытке совместить преимущества инструментов и ком- пенсировать их недостатки, балан- сирование, которому по природе свойственна неустойчивость, и кото- рое ведет к сокращению доли успеш- ных результатов лечения. К наиболее очевидным недостаткам К-файлов относятся уплотнение дентинной стружки и смещение просвета ис- кривленных каналов к наружной кривизне – то, что обычно приписы- вают плохим навыкам стоматолога. Наибольшим недостатком вращаю- щихся никелево-титановых файлов является их непредсказуемая полом- ка в канале, проблема, тесно связан- ная с напряжением при кручении [1] и циклической усталостью металла [2], которые возникают при непре- рывном вращении инструментов и усиливаются в случае изогнутых ка- налов. Решение заключается в ис- пользовании таких инструментов в реципрокном режиме. Предпочти- тельной формой реципрокного дви- жения является гибридное движение, при котором файл по-прежнему осуществляет 200 полных оборотов в 1 мин, что уменьшает, но не устра- няет циклическую усталость [3], в то время как поворот по часовой стрел- ке на 30° компенсирует движение на 150° против часовой стрелки, значи- тельно уменьшая то напряжение кручения, которое возникает при по- стоянном вращении инструмента в одну сторону. Появление гибридной реципрок- ной системы, без сомнения, ведет к сокращению числа поломок ин- струментов. При этом ее произво- дители также осознавали, что до- полнительным преимуществом бу- дет меньшая цена, а наиболее пря- мой путь к снижению стоимости – уменьшение количества файлов в системе. И решили, что более высо- кая цена за один универсальный ин- струмент покажется приемлемой, ведь общие затраты стоматолога на проведение процедуры при этом снизятся. Все, что было необходимо для успеха этой системы, – убедить стоматологов в том, что препариро- вание с помощью одного инстру- мента дает предсказуемые успеш- ные результаты. Чем больше мы понимаем реаль- ную анатомию корневых каналов, отказываясь от искаженных пред- ставлений о ней, призванных при- мирить фактические результаты лечения и идеальные теоретические умопостроения, тем более здравым делается наше суждение о правиль- ной конструкции и применении эн- додонтических инструментов. Ил- люстрирующие эту статью микрото- мограммы, созданные докторами Versiani, Pecora и Neto, показывают типичную анатомию разных зубов (рис. 1–8). Помимо анастомозов, множества каналов и недоступных участков наиболее явной чертой пульпарной ткани является ее асим- метричность [4]. Корневой канал представляет собой отнюдь не ров- ный конус: чаще всего он шире в ве- стибулярно-язычном направлении, чем в мезиально-дистальном. Тонкие «нити» пульпарной ткани встречают- ся чаще хорошо выраженных кана- лов. Все это сильно затрудняет пре- парирование с помощью К-файлов, главным образом вследствие их су- щественного взаимодействия со стенками канала при продвижении к апексу. Для очищения каналов в ве- стибулярно-язычном направлении необходимы многократные верти- кальные движения, которые уве- личивают вероятность уплотнения дентинной стружки, блокирующей дальнейшее продвижение к апексу. У никелево-титановых файлов – и гибридного реципрокного движе- ния, и традиционных вращающихся – есть тенденция располагаться по центру канала, что, как показывают многие исследования, приводит к не- достаточному очищению более раз- несенных между собой стенок оваль- ных каналов. Если канал препари- руют до максимального размера 25.08, он может быть адекватно очи- щен в мезиально-дистальной плос- кости, но совершенно не обработан в вестибулярно-язычном направле- нии, размер которого зачастую пре- вышает мезиально-дистальную ши- рину канала в 5–6 раз. Канал, выгля- дящий идеально с одной стороны, оказывается совершенно неадекват- но препарированным при измене- нии угла зрения на 90°. Если очищение асимметричных каналов является той целью, кото- рая должна диктовать конструкцию инструментов, тогда то, чем мы рас- полагаем на сегодня, зачастую со- вершенно не соответствует реше- нию этой задачи. Необходимы бо- лее рациональные конструкции, ос- нованные на критическом анализе соотношения практического при- менения инструментов и результа- тов этого применения. Рассмотрим использование облегченного риме- ра с плоской режущей кромкой (рис. 9) по всей его длине, приме- няемого движениями по часовой и против часовой стрелки, которое может быть обеспечено как вруч- ную, так и с помощью углового ре- ципрокного наконечника. Все такие инструменты, включая тонкий ко- нический ример 0,06 мм, имеют вертикальные режущие кромки, ко- торые при горизонтальном качаю- щем движении немедленно срезают дентин. Вертикальное вытягиваю- щее движение используется только для освобождения желобков ин- струмента от дентинной стружки и ее выведения наружу. Вертикальная ориентация желобков помогает ри- меру проникать свободно сквозь дентинную стружку, которая может остаться в канале, и продвигаться к апексу, не уплотняя остатки срезан- ного дентина, как это делают К-фай- лы с горизонтальными желобками (рис. 10) [5]. Мало того, что такой ример гораздо легче К-файла дости- гает апекса – благодаря этим верти- кальным желобкам такой инстру- мент извлекать из канала легче, чем К-файл, основной функцией режу- щих кромок которого является глу- бокое проникновение в дентин. Большинству эндодонтистов неве- домо, что никелево-титановые ин- струменты по конструкции являются скорее римерами, хотя и называются файлами. Стоматологи на практике понимают преимущество этих ин- струментов, которые мягко срезают дентин и выводят его наружу, а не за- рываются в него. Тем не менее нике- лево-титановые файлы необходимо вести строго по центру канала во из- бежание их блокирования или де- формации на любом участке [6]. Бло- кирование в канале и деформация на его изогнутом участке не идут на пользу ни никелево-титановым ин- струментам, ни файлам из нержа- веющей стали, но если стальной файл обладает относительно высо- кой прочностью на изгиб, то никеле- во-титановый инструмент ломается Рис. 1. Первый моляр нижней челюсти (в мезиально- дистальной проекции). Рис. 2. Первый моляр нижней челюсти (в вестибулярно- язычной проекции). Рис. 3. Второй премоляр нижней челюсти (в мезиально- дистальной проекции). Рис. 4. Второй премоляр нижней челюсти (в вестибулярно- язычной проекции). Рис. 5. Резец нижней челюсти (в мезиально-дистальной проекции). Рис. 6. Резец нижней челюсти (в вестибулярно-язычной проекции). Рис. 7. Второй премоляр верхней челюсти (в мезиально- дистальной проекции). Рис. 8. Второй премоляр верхней челюсти (в вестибулярно- язычной проекции).