Implant Tribune Italian Edition

34 Implant Tribune Italian Edition - Novembre 2013Industry Report << pagina 33 In questo articolo vengono presentati dei casi clinici di espansione di cresta effettuataconstrumentazionesonica senza lembo muco-gengivale, tecnica da noi denominata FARE (Flapless Al- veolar Ridge Espansion). La scelta di eseguire un approccio con lembo muco-gengivale piuttosto che senza lembo dipende dalla quantità iniziale di gengiva cheratinizzata pre- sente: laddove ne esista una quota in- feriore ai 4 mm, riteniamo che questa debba essere inclusa in un lembo mu- co-gengivale e riposizionata con su- tura al periostio vestibolarmente agli impianti; laddove ne sia presente in ampiezza maggiore di 4 mm può es- sere incisa al centro e spostata insie- me al lembo osseo vestibolarmente agli impianti. Con l’approccio flapless, infatti, otteniamo l’espansione anche deitessuticheratinizzatichevengono mobilizzati insieme alla parete ossea contestualmente all’inserimento im- plantare. Inoltre, l’approccio flapless riduce l’invasività dell’intervento, migliora la guarigione e risulta ben tollerato dai pazienti. Casi clinici Paziente A La paziente, in buono stato di salute generale, si presenta alla nostra osser- vazione per il ripristino di elementi dentari mandibolari in sede molare, avulsi diversi anni prima (Fig. 1). Dal punto di vista clinico si evidenzia una riduzione dello spessore vesti- bolo-linguale della cresta alveolare, mentre risulta minima la riduzione verticale. Il tessuto gengivale appare ridotto nella quota cheratinizzata che risulta avere circa 4 mm di larghezza localizzata in centro cresta. Radiogra- ficamente la cresta ossea presenta uno spessore di circa 5 mm e un’al- tezza di 13 mm al di sopra del canale mandibolare. In questo paziente è stata utilizzata la tecnica di espansio- ne di cresta orizzontale eseguita sen- za lembo muco-gengivale (FARE). Si esegue un’incisione muco-perio- stea in centro cresta, attraverso la quale con gli inserti sonici dedicati (manipolo soniflex e punte da chirur- gia sonosurgery della Komet) viene eseguito il taglio sagittale dell’osso percirca10mmdiprofondità.Quindi effettuiamo dei tagli verticali, mesia- le e distale, in modo da delimitare il lembo osseo (Fig. 2). Le punte utilizza- te hanno un taglio molto sottile (0,2 mm) ed efficace anche in presenza di osso corticale, inoltre non essendo rotanti non ledono i tessuti molli per- mettendo di lavorare in assoluta sicu- rezza. Utilizzando una leva dedicata (Fig. 3) ed espansori a vite di diametro crescente (Widener, Geass Pozzuolo del Friuli, UD) si distrae gradualmen- te il lembo, fino a ottenere l’ampiezza desiderata. Quindi, si procede con la preparazione del sito implantare, al- ternando i passaggi delle frese all’u- tilizzo di altri espansori. Al termine della preparazione si inseriscono gli impianti way Milano (Geass Pozzuolo del Friuli, UD) di diametro 4,5 mm in posizione 4.6 e 4.7 (Fig. 4). Viene inse- rita già in questa fase la vite di guari- gione transmucosa (Fig. 5). Questo tipo di impianto presenta una microtopografia estremamente regolare e omogenea che favorisce l’adesione e la crescita osteoblastica (superficie Synthegra realizzata al la- ser)eunamacrogeometriaconicache risulta ideale per questa tecnica. Dopo tre mesi si è proceduto con la finalizzazione protesica rispettando le dimensioni naturali dei denti e ot- tenendo un adeguato profilo di emer- genza (Figg. 6-7). La paziente è stata riabilitata con successo e la tecnica si è dimostrata di facile esecuzione ed estremamente predicibile. Paziente B Il paziente si presenta alla nostra os- servazione per il ripristino dell’ele- mento 3.6 avulso diversi anni prima (Fig. 8). La tecnica FARE è indicata an- che in caso di segmenti molto piccoli e nella fattispecie di monoedentulie. (Geass Pozzuolo del Friuli, UD) dia- metro 4,5 e lunghezza 10 mm (Fig. 10). Dopo 3 mesi il caso è stato finalizzato, ottenendo un buon profilo di emer- genza e un corretto rirpistino dei tes- suti di supporto (Fig. 11). Paziente C Il paziente si presenta alla nostra os- servazione per la riabilitazione del settore anteriore di destra (Figg. 12-13). La perdita degli elementi è successiva a un trauma avvenuto diversi anni prima. Anche in questo caso è stata eseguita la tecnica di espansione di cresta senza lembo chirurgico. Dopo aver effettuato un taglio sa- gittale con inserto Soniflex sf101 della Komet (Figg. 14-15) si è proce- duto come descritto precedente- mente con i vari espansori. In que- sto caso non sono stati effettuali i tagli verticali mesiali e distali del lembo osseo, ma si è ottenuta co- munque una distrazione della pa- rete vestibolare grazie all’elasticità dell’osso stesso e a una componen- te corticale sottile. Discussione Nei tre casi è stata eseguita una tec- nica di espansione di cresta alveola- re con approccio flapless (FARE) che permette di ampliare creste atrofi- che con contestuale inserimento di impianti e relativo trattamento di tessuti molli, accorciando i tempi delle procedure chirurgiche e risul- tando meno invasivo per il paziente. La preparazione del lembo osseo con la strumentazione sonosurgery e con il kit di modulazione angolare dedicato, risulta molto meno trau- matica rispetto alla strumentazione rotante o agli scalpelli usati col per- cussore. Inoltre, l’approccio flapless permet- te di aumentare la quota di gengiva cheratinizzata già in prima fase chi- rurgica, mantiene l’irrorazione del lembo osseo, facilita la guarigione dei tessuti molli, consente la maggio- re maturazione del solco perimplan- tare e stabilità dell’attacco epiteliale durante le manovre di protesizzazio- ne, risultando nel complesso meno traumatici per il paziente.13-15 Sono stati utilizzati impianti way Milano di forma conica con switch- platform, in quanto essi favoriscono l’espansione della cresta ossea nel momento dell’inserimento, risul- tando perciò ottimi in associazione a questa tecnica chirurgica. Anche durante la fase di protesizzazione a tre mesi, è visibile l’ottimo posizio- namento e architettura della mu- cosa gengivale dove questi impianti riescono a garantire la formazione di un ottimo sigillo mucoso. Conclusioni La tecnica di split-crest con sonosur- gery e approccio flapless ha permes- so un ripristino completo di tutte le componenti anatomiche (corona dentaria, gengiva cheratinizzata e osso alveolare) in un unico tempo chirurgico risultando una tecnica molto valida per l’operatore e atrau- matica per il paziente. Nei casi descritti, la tecnica è stata ap- plicata in diverse situazioni cliniche: – nei settori posteriori in mandi- bola; – in monoedentulia intercalata; – nei settori estetici. Nel limite delle indicazioni descritte, la procedura può essere ritenuta una valida opportunità terapeutica per ripristinare i tessuti di sostegno duri e molli contestualmente all’inseri- mento implantare. La bibliografia è disponibile presso l’Ediore. Fig. 8 - Riduzione cresta e gengiva cheratinizzata in monedentulia. Fig. 9 - Distrazione del lembo osseo. Fig. 10 - Impianto in sede way Roma. I passaggi chirurgici sono gli stessi delcasoprecedente.Trattandosidiun segmento molto piccolo da espande- re, la distrazione ossea dovrà avveni- re con maggiore cautela (Fig. 9). L’impianto utilizzato è un way Roma Fig. 11 - Corona protesica in sede. Fig. 12 - Edentulia settore frontale. Fig. 14 - Inserto sonosurgery per taglio sagittale. Fig. 13 - Riduzione spessore osseo. Fig. 15 - Espansione di cresta. Fig. 16 - Caso finito. Ottenuta l’espansione desiderata, sono stati inseriti due impianti way Milano di diametro 3,8 e lun- ghezza 12 mm in posizione 1.1 e di diametro 3,8 e lunghezza 13 mm in posizione 1.3. Dopo 3 mesi si è proceduto con la fi- nalizzazione protesica ottenendo un buon risultato grazie al trattamento dei tessuti di supporto (Fig. 16).