Dental Tribune Édition Française

cas clinique 11ADF Paris 2013 · show preview Laforteprévalencedestraitementsendo- dontiques initiaux dans la population conduitfréquemmentlepraticienàréaliser des reprises de traitement endodontique lorsqu’un échec survient. Cette thérapeu- tique se divise en deux axes principaux: la voieorthogradeetlavoierétrogradeditechi- rurgicale. Même si les techniques de retrai- tement a retro ont fortement évoluées, le re- traitementparvoieorthogradedoittoujours être privilégié en première intention car lui seul permet une désinfection de l’ensemble duréseaucanalaire.Àl’imagedutraitement endodontiqueinitial,lesmanœuvresdenet- toyage, de mise en forme et d’obturation tri- dimensionnelle sont conduites de l’orifice coronaire au foramen apical afin d’obtenir une cicatrisation des tissus péri-apicaux. Pourtant la réalisation du retraitement endodontique est compliquée par la pré- sencedemultiplesobstructionslimitantl’ac- cèsausystèmecanalaire.L’uned’entreelles est constituée par la reconstitution corono- radiculaire, associant fréquemment un te- non métallique. Afin de rester au plus pro- che du contexte clinique, nous allons tenter de développer chaque séquence opératoire pour obtenir un accès direct aux orifices ca- nalaires, préambule à l’acte endodontique proprementdit. Relationpatient-praticien etgestionpré-opératoire Cette étape est essentielle à la bonne conduiteduretraitement.Ellepeutprendre la forme d’une consultation espacée du ren- dez-vous de soin ou le précédant. L’objectif estd’expliqueraupatientledéroulementde l’acte opératoire envisagé. Aucun praticien ne peut déterminer le degré de complexité de la thérapeutique sur la seule base du bi- lan radiographique rétro-alvéolaire. L’expé- rienceaideàdécelerlesprincipauxécueils, cependant le patient doit être informé et conscient de la complexité du retraitement. L’échecesttoujourspossibleetl’avulsionde la dent est une alternative thérapeutique quidoitêtreévoquée.Cetteadhésiondupa- tientauplandetraitementdoitseretrouver sous forme d’un consentement éclairé asso- ciéaudossierdesoin. Les explications données doivent suc- cinctement présenter le déroulement opé- ratoire et permettre au patient d’appréhen- der les sensations prochaines de vibrations (fraisage, ultra-sons) ou de traction (extrac- teur de Gonon® , Wam X® ). L’utilisation d’un arrache-couronne pour la dépose d’inlay- core est fortement contre-indiquée. Le risque de fracture radiculaire est très élevé car l’axe des forces appliquées est différent de l’axe du tenon. Dans cette optique de confiance, il semble essentiel de réaliser l’ensemble du retraitement endodontique sousanesthésielocaleouloco-régionale.De nombreux manuels indiquent à juste titre quel’absencedevitalitépulpairepropreau retraitement permet une dépose des struc- tures corono-radiculaires et des manœuv- rescanalairessansadjonctiondemolécules anesthésiques. Cependant le silence opéra- toireobtenuaprèsinjectiondiminuelessen- sations ressenties et facilite grandement le travaildupraticienenlimitantlesarrêtsde- mandés par le patient. L’ergonomie opéra- toireetlaprotectiondupatientsontamélio- rées par: –le port de lunettes de protection pour évi- ter des at teintes oculaires lors de fraisage métallique –untravailà4mainsouparlaposed’unedi- gue dentaire si les structures dentaires ré- siduelleslepermettent. Analyseducas La réalisation de radiographies rétro-al- véolairesorthocentréesetexcentréesrensei- gnentlepraticiensurl’ancrageradiculaire: –son type et sa forme: tenon préfabriqué lisse,tenonpréfabriquéavecpasdevis,te- non anatomique simple, reconstitution à plusieurs tenons, tenon préfabriqué en fi- bres de carbone, tenon préfabriqué en fib- resdequartzettenonpréfabriquéencéra- mique –salongueur,saformeetsonadaptationca- nalaire:plusuntenonestlongetdeforme anatomique et plus la dépose est com- plexe. L’examen clinique et les premières éta- pes de fraisage permettent d’appréhender l’alliage utilisé pour manufacturer le tenon etdedéterminersicelui-ciestscellé(ciment oxyphosphatedezinc)oucollé(cimentverre ionomère ou composite de collage). L’adhé- sionchimiqueetlarétentionmécaniquedes tenons anatomiques collés entraînent une difficulté supplémentaire pour leur évic- tion. Déroulementclinique L’objectif principal est la simplification de la reconstitution corono-radiculaire jus- qu’àobteniruntenonisolé.Ainsipourleste- nons[5]: Préfabriqués lisses (cylindriques, cylin- dro-coniques ou coniques) ou préfabri- qués avec un pas de vis (Screw-post® , Flexipost® ): la première étape est d’éliminer l’ensem- ble du matériau de restauration foulée (amalgame ou composite de reconstitution) à l’aide de fraises appropriées montées sur turbine et spray. Les têtes des tenons sont préservéesafindefaciliterl’étapededescel- lement. Les aides optiques (loupe voire microscope opératoire) sont des alliées pré- cieuses pour dissocier le tenon du matériau de reconstitution. Des inserts ultra-sonores (ET18D,ET20,ProUltran°2ou3,Start-Xn°1 ou 3) affinent la désagrégation du ciment pour un dégagement total du tenon. Face à un tenon préfabriqué lisse dégagé, la tech- nique la plus intéressante [2] est d’utiliser des inserts ultra-sonores de descellement (ETPR,Pro-Ultran°1ouStart-Xn°4)àpleine puissance(Fig.1).Pouroptimiserleureffica- cité,cesinsertssontactivéssanssprayenef- fectuant de multiples contacts de quelques secondessurtoutelalongueurdutenon.Les ultrasonsvontpermettreunedésagrégation ducimentetunelibérationdutenon.Dèsles premiers mouvements du tenon, l’action ul- tra-sonoreestarrêtéeetletenonestrécupéré à l’aide de précelles fines. Si malgré plu- sieurs séquences d’ultra-sons le tenon n’est paslibéré,ilestnécessairededésagrégerdi- rectement le ciment de scellement. En effet, l’adaptation partielle des tenons préfabri- quéspermetleplussouventd’avoirunaccès au joint de scellement. Celui-ci est éliminé à l’aide d’inserts ultra-sonores fins et lorsque le matériau de scellement n’est plus discer- nableunenouvelleétapedevibrationdute- nonesteffectuée. N.B:Lesultra-sonsutiliséssansspraypro- voquent un échauffement important qui peutprovoquerdeslésionsirréversiblesdes tissusparodontaux[3].Pourévitercesconsé- quences dramatiques, certains inserts de descellementtelleStart-Xn°4possèdentun port d’eau qui permet une alternance facili- tée entre séquence sèche et séquence sous spray.Lesplagesd’utilisationd’ultra-sonsne doivent en aucun cas excéder plusieurs mi- nutes d’affilée afin de temporiser les écarts detempérature.Siauboutd’untempsglobal de 10 minutes d’effort sur un tenon celui-ci n’estpasdescellé,lepraticiendoitenvisager uneautrealternativethérapeutique[4]. Lorsqu’untenonpréfabriquéavecpasde vis est isolé, le protocole pour le dégager est similaireàceluidutenonlisse.Desinsertsul- tra-sonores de descellement sont utilisés à pleinepuissancetoutenréalisantunmouve- mentanti-horaireautourdutenon.Lepasde visestleplussouventunmoyenderétention du ciment de scellement et non un réel moyend’ancragedansladentine.Uneautre technique consiste à dévisser ces tenons à l’aide des filières manuelles de la nouvelle trousse de Gonon® (cf. plus loin). Le sens de rotationanti-horairedelamiseenplacedela filière permet le dégagement du tenon. Une dernière technique consiste à utiliser les clésvenduesaveclesystèmedestenons.Cel- Dépose des ancrages radiculaires métalliques Fig. 1 : inserts ultra-sonores de descellement. De gauche à droite : ProUltra n°1 (Dentply-Maillefer) ; ET PR® (Sa- telec) ; Start-X n°4 (Dentsply-Maillefer). Fig. 2 : nouvelle trousse de Gonon® Fig. 3 : radiographie pré-opérato- ire (lésion d’origine endodontique en rapport avec un traitement insuffisant). La faible longueur de tenon radi- culaire nous oriente vers une couronne de type Richmond. Fig. 4 : à l’aide d’une fraise diamantée, on réalise une tranchée vestibulaire étendue jusqu’à la limite périphérique cervicale. Fig. 5 : la tranchée ayant été ap- profondie avec une fraise trans-métal sans mettre en évidence de joint de ciment, l’hypothèse d’une couronne Richmond est vérifiée ; on procède au détourage du tenon sans toucher à la portion cervicale de la couronne (cette collerette sera éliminée facilement) 1 2 3 4 5 Fig. 6 : le tenon est préparé sous forme d’un cône court de dépouille minimale. Fig. 7 : détail de l’extrémité d’un trépan. Fig. 8 : usinage de la tête du tenon avec le trépan monté sur un contre-angle bleu. Fig. 9 : le passage sans à coup du trépan garantit l’obtention d’une forme parfaitement cylindrique et de calibre identique à la filière correspondante. Fig. 10 : détail de l’extrémité d’une filière. Fig. 11 : assemblage des différentes rondelles sur la filière. Fig. 12 : détail de la molette de la filière manuelle indiquant le sens du vissage (pas inversé, à gauche). Fig. 13 : la pince d’extraction est positionnée en bouche avec un mors prenant appui sur les rondelles et l’autre sur la molette. Fig. 14 : vue clinique de la dent isolée par une digue aprèsdéposedel’ancrageradiculaire. Fig.15:radiographiepost-opératoire. Fig.16:dentprovisoirerebasée à l’aide du tenon déposé. Fig. 17 : vue clinique post-opératoire. 6 87 9 1110 12 13 14 15 16 17 Article paru dans la revue LE FIL DENTAIRE N° 56 - Octobre 2010