Dental Tribune Édition Française

conférence à venir10 show preview · ADF Paris 2013 La perte des dents maxillaires posté- rieures entraine le plus souvent une atrophie de l’os alvéolaire et un affaisse- ment du plancher du sinus sus-jacent qui empêchent la mise en place d’im- plants dentaires. Cette situation fré- quente a conduit les implantologistes, dès le début des années 80, à envisager uneaugmentationduvolumeosseuxpar des greffons osseux autogènes ou des substituts osseux placés directement sur le plancher du sinus, après décolle- ment et soulèvement de la muqueuse si- nusienne, d’où les termes couramment utilisés de sinus-lift ou d’élévation du si- nus. Les techniques se sont rapidement développées avec utilisation de maté- riaux d’origines très variées (humaine type auto ou allogreffe, animale bovine ou porcine, synthétique de toute na- ture), parfois mélangés, avec des résul- tats en apparence toujours excellents (plus de 80 % de succès) quels que soient les produits utilisés (conclusions de la conférence de consensus de Boston de 1996). Même si la greffe de sinus est deve- nue une intervention courante en chi- rurgie implantaire, avec des indications et un protocole opératoire parfaitement codifiés, des complications sont tou- jours possibles, comme pour toute chi- rurgie, avec des risques particuliers en rapport avec l’anatomie et la pathologie propres au sinus maxillaire. Les compli- cations per-opératoires sont dominées par la perforation de la membrane (envi- ron10à20 %descas)etplusrarementles hémorragies. Le taux de complications post-opératoires, tel qu’il peut être éva- lué par étude de la littérature, est de 2 à 5,6 %, ce qui est faible et pourrait être rassurant. Pour autant ces complica- tions peuvent être graves, et mettre en jeu le pronostic fonctionnel, voire vital compte tenu du fort pouvoir pathogène de la flore buccale. Dès lors, on conçoit que dans bon nombre de cas, la prise en charge pré-implantaire doit être multi- disciplinaire pour optimiser la chirurgie et réduire l’incidence des complications. La première des conditions pour at- teindre ces objectifs est d’avoir reçu une formation chirurgicale suffisante. Travailler sur le sinus maxillaire dé- borde le cadre de la chirurgie dentaire et nécessite donc un entrainement spéci- fique.Lesconditionsdetravail(blocopé- ratoire, asepsie, instrumentation) sont particulières et ne deviennent familiè- res qu’après plusieurs mois de compa- gnonnage avec un praticien entrainé. Ne pas s’astreindre à cette formation est une source de stress qui ne peut qu’alté- rer le bon déroulement de la chirurgie, accroître le risque de complications et compromettre le résultat final. Evaluerl’étatlocal(dents,maxillaire et sinus) ainsi que l’état médical du pa- tient est essentiel avant toute décision chirurgicale. En effet le maxillaire et le sinus peuvent être l’objet de remanie- ments anatomiques, ou de pathologies inflammatoiresouinfectieusessuscepti- bles de rendre difficile l’étape de greffe ou encore d’infecter le greffon. Le contexte médical du patient a toute son importance à l’heure où l’usage des im- munomodulateurs ou immunosuppres- seurs s’étend, notamment dans le cadre des maladies rhumatismales, diminuant d’autant les défenses naturelles de l’or- ganisme. Parallèlement, les antiagré- gants plaquettaires ou les anticoagu- lants sont largement prescrits dans le cadre de pathologies cardio-vasculaires, avecàlacléunrisqueaccrud’hématome post-opératoire, hématome qui d’une part disperse les particules de greffon et d’autre part fait le lit de l’infection. La prévention et le traitement des principales complications per-opéra- toires (perforation de la membrane si- nusienne, hémorragie) sont indispensa- bles à connaître. Ces techniques seront présentées à partir de supports vidéo. Les complications post-opératoi- res sont l’hématome jugal (rare, devant être évacué sans tarder), la nécrose au sein de la greffe (fig. 1 et 2) et surtout les infections dont la plupart sont bacté- riennes, et sans doute pérennisées soit par les séquestres de Bio-Oss (fig. 3), soit par les séquestres d’os autologue (fig. 4). Cependant des infections impli- quant des espèces fongiques (Asper- gillus) peuvent être observées, possible- ment déclenchées par la migration in- tempestive de matériel d’obturation canalaire initialement sous-muqueux (fig. 4a). Le traitement médical s’ avère effi- cace dans de rares cas ; toutefois une mise à plat chirurgicale est le plus sou- vent nécessaire – quand le scanner ré- vèle une migration importante de gref- fons osseux dans le sinus lui-même – me- née autant que possible par voie de méa- totomie moyenne et/ou inférieure afin de préserver quand cela est possible la portion de Bio-Oss intégrée (fig. 4b). La survenue de fistule oro-antrale est ex- ceptionnelle. L’observation de cette série de complications révèle qu’elles peuvent survenir quel que soit le maté- riel de greffe utilisé (autogreffe versus xénogreffe).Ilestdifficilederéaliserdes analyses statistiques sur une étude rétrospective observationnelle. Pour autant certains facteurs semblent à l’évidence favoriser la survenue de com- plications, qu’il faut distinguer en fac- teurs locaux, régionaux ou généraux. La prise en charge multidisciplinaire permet de traiter efficacement l’infec- tion avec une double ambition: stopper l’infection et préserver au maximum la fonction (respect du matériel de comble- ment déjà intégré, éviter la survenue d’une fistule oro-antrale). Le point sur le sinus Mettre en garde contre les risques des greffes de sinus Responsable scientifique:Dr Jean-FrançoisTulasne Conférenciers :Pr Philippe Herman (ORL à l’Hôpital Lariboisière,Paris PU-PH),Dr Jean-FrançoisAndreani,Dr Franck Renouard,Dr Jean-Yves Cochet,Dr PascalValentini,Dr Olivier Malard (CHU de Nantes PU-PH) Fig. 2Fig. 1 Fig. 3 Fig. 4bFig. 4a – Date, heure Vendredi 29 Novembre – 12h30–18h00 – Thématique Pluridisciplinaire – Type Point sur – Objectifs Mettre en garde contre les risques des greffes de sinus – Responsable de seance Dr Jean-François Tulasne Pr Philippe Herman (ORL à l’Hôpital Lariboisière, Paris PU-PH) Dr Jean-François Andreani Dr Franck Renouard Dr Jean-Yves Cochet Dr Pascal Valentini Dr Olivier Malard (CHU de Nantes PU-PH) D85–Le point sur le sinus