Dental Tribune Hispanic and Latin American Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin AmericaImplantología14 Posteriormente a la extracción dental, la actividad osteoclástica aumenta, provo- cando una reabsorción de los rebordes alveolares que conduce a una variación de estructuras anatómicas, entre las que se encuentran: • Neumatización del suelo del seno maxilar: implica una disminución de la altura ósea y además cambios en su vascularización, pasando de ser centromedular a mucoperióstica, que es importante valorar en el mo- mento de la regeneración ósea. • Disminucióndelalongitudyaumento del diámetro del canal nasopalatino4 . • Cambio en el patrón histomorfomé- trico óseo con reducción del compo- nente trabecular y de la tabla vesti- bular y menor cantidad y densidad ósea, sobre todo en mujeres5 . Todas estas alteraciones deben tenerse en consideración a la hora de planificar la cirugía implantológica. Para solventar esta problemática surgen nuevosconceptosytratamientosentrelos que cabe destacar el uso de injertos óseos en bloques, particulados o combinados, con materiales de diferente origen (autó- logo, homólogo, heterólogo o aloplástico), elevaciones sinusales, utilización de im- plantescortos,implantescigomáticos,im- plantes pterigoideos, distracciones óseas, expansión crestal, técnicas quirúrgicas complejas como osteotomías de Lefort y protocolos protésicos como «all on four». El objetivo de este artículo es realizar una revisión de la literatura existente sobre las alternativas quirúrgicas al tra- tamiento convencional con implantes en el maxilar atrófico. Técnicas quirúrgicas alternati- vas Implantes cigomáticos Este tratamiento está indicado cuando en los sectores anteriores hay suficien- te volumen óseo para permitir la colo- cación de entre 2 y 4 implantes, de al menos 10 mm de longitud y 4 mm de diámetro, pero existe una marcada re- absorción del maxilar posterior que im- pide la inserción de implantes en esta zona, de manera que se opta por su co- locación en el hueso cigomático, en la mayoría de las ocasiones bajo anestesia general. Tres son las técnicas quirúr- gicas descritas para llevar a cabo este procedimiento: a través del seno me- diante la realización de una ventana en la pared anterior, el procedimiento de la ranura sinusal7 , o la colocación de im- plantes extrasinusales8 . Dichas técnicas no están exentas de com- plicaciones, siendo la más frecuente la aparición de patología sinusal9 . La rehabi- litación protésica ha de ser correctamente diseñada para una adecuada distribución de las cargas sobre los implantes, sobre todo de los que presentan una marcada angulación10 .Elelevadoporcentajedeéxi- toqueindicanlosdiferentesautores,deun 97,05%,estádeterminadoporlacorrectay cuidadosaseleccióndelospacientes11 . Implantes pterigoideos En esta técnica quirúrgica, descrita por Tulasne, el implante pterigoideo pasa a través de la tuberosidad del maxilar, el proceso piramidal del hueso palatino, y es anclado en el proceso pterigoideo del esfenoides. De esta forma, se evita la necesidad de técnicas de regeneración o de extensiones distales en la prótesis. La inclinación de estos implantes va desde los 45° hasta los 70°, la longitud de los implantes mayores de 13 mm, con un diámetro de 3,75 a 4 mm. El re- sultado a largo plazo de este tratamiento es incierto; por el momento los estudios publicados son a 3 años, y puesto que las cargas que reciben no son axiales, la posible aparición de complicaciones prostodóncicas determinará el éxito del tratamiento a largo plazo. Injertos óseos En la actualidad, son varios los sustitu- tos óseos utilizados en la regeneración de los maxilares, desde el considerado como «gold standard», el injerto autólo- go, hasta los aloinjertos, xenoinjertos o incluso los materiales aloplásticos. Su utilización se basa siempre en los prin- cipios biológicos de osteogénesis, oste- oinducción y osteoconducción. El único de los injertos que posee estas tres pro- piedades osteogénicas es el autoinjerto, siendo las propiedades osteoconducti- vas de los aloinjertos un tema aún con- trovertido en la literatura. La evidencia clínica ha demostrado la efectividad de los tratamientos de au- mento de reborde en sentido transver- sal12 mediante la utilización de injertos autólogos en bloque en crestas con di- mensiones de al menos 2-3 mm, pero dichas técnicas no están exentas de complicaciones, principalmente la re- absorción del injerto, la morbilidad del sitio donante y la limitada cantidad dis- ponible. En cuanto a las regeneraciones en sentido vertical los criterios de éxito dependen de los distintos autores. Con el fin de contrarrestar dichas des- ventajas surge la utilización de injertos de origen homólogo, que se clasifican según el tipo de procesado. La principal ventaja que presenta este material es la disponibilidad del mismo y la ausencia de complicaciones en relación con el sitio donante, así como su posible capa- cidad osteoinductora. Son muchos los autores que aluden a la problemática planteada en relación a su capacidad de transmisión de enfermedades (capaci- dad antigénica), pero son elevados los controles de calidad a los que estos ma- teriales están sometidos y esta desventa- ja es prácticamente hoy día inexistente. Los injertos de origen heterólogo pre- sentan su mayor problemática en los tiempos de reabsorción, por lo que en muchas ocasiones se utilizan en combi- nación con otros materiales. A la hora de realizar un plan de trata- miento para restaurar correctamente la arquitectura ósea, se ha de determinar: