Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Netherlands Edition

6 Interview dental tribune - netherlands edition oktober 2013 “geen foto maken is de effectiefste stralingsreductie” Interview met prof. dr. Paul van der Stelt tEkst: lAuRA VAn dEE FOtO’s: kEEs WOllEnstEin “Radiologie is een vakgebied met uitdagingen. Het heeft iets spe- ciaals,” vindt Paul van der Stelt, emeritus hoogleraar orale en maxillofaciale radiologie (ACTA). Sinds zijn afstuderen aan de VU in 1974 zag hij radiologie een al- maar belangrijker positie binnen de tandheelkunde innemen. Van der Stelt maakte deel uit van de projectgroep van de Praktijkricht- lijn Tandheelkundige Radiologie van de NMT en heeft de ministe- ries van SZW en VWS geadviseerd over de wetgeving rond radiologie, in het bijzonder de herziening van het Besluit Stralingsbescherming waar het tandheelkundige aspecten betrof. Van der Stelt praatte ons bij over de mogelijkheden en ontwik- kelingen van de radiologie en de di- gitalisering in de tandheelkunde. Hoe is de radiologie tot de tandheelkunde doorgedrongen? De röntgenstraling is in 1895 ont- dekt door Wilhelm Röntgen. Al in 1896 maakte tandarts Otto Walkhof de eerste tandheelkun- dige röntgenopname van zijn ei- gen gebit. Met de röntgentech- niek kon voor het eerst door de elementen en het tandvlees heen gekeken worden. Sommige aan- doeningen kunnen nu eenmaal niet met palperen achterhaald worden, daarom was dit een ge- weldige ontwikkeling. Negentig jaar lang bleef de radiologie bin- nen de tandheelkunde min of meer onveranderd, tot eind ja- ren tachtig de digitale röntgen- techniek ook in de tandheelkun- de zijn intrede deed. In het begin werd de digitale techniek alleen in onderzoek toegepast, maar al snel werd duidelijk dat dit een er- kende techniek zou worden met nut voor de de dagelijkse praktijk. Wat zijn de voordelen van digitale röntgenfoto’s? Een digitale röntgenfoto is vrijwel direct beschikbaar, je kunt de ge- gevens betrouwbaar opslaan en weer terugvinden, kenmerken in het beeld zijn softwarematig te versterken en zo zijn er nog wat voordelen. De conventionele film wordt dan ook nauwelijks nog ge- bruikt in Nederland. Tien jaar ge- leden gaf zo’n 10% van mijn cur- sisten aan digitaal te werken, een paar jaar later 20% en tegenwoor- dig werkt nog slechts een enke- ling niet digitaal. Ook de oplei- dingen zijn volledig overgegaan op de digitale röntgentechniek. Zijn er contra-indicaties voor het maken van röntgenfoto’s? Niet als de juiste criteria voor de rechtvaardiging worden gebruikt. Er zijn mensen die zeggen dat als iemand al eens bestraald is ge- weest, je voorzichtiger moet zijn, maar het is nooit bewezen dat het risico dan groter is dan voor iemand die niet bestraald is ge- weest. Voor het maken van alle typen röntgenfoto’s geldt dat er een medische rechtvaardiging moet zijn. Als het nut van de foto groter is dan de mogelijke scha- de, mag hij gemaakt worden. In tandheelkundige publica- ties lezen we veel over de risico’s van radiologische opnamen. Zijn de zorgen overdreven? Blootstelling aan straling kan leiden tot het ontstaan van tu- moren en andere nadelige effec- ten. Al een paar jaar na de ont- dekking van de röntgenstraling werd bekend dat het werken met röntgenstraling niet zonder risico is. De stralingsdoses waren des- tijds veel hoger en men was nog niet bekend met mogelijke risi- co’s van straling. Zo hield de ra- dioloog de foto zelf vast. Doordat de stralingsdoses nu lager zijn, is het moeilijker een direct verband tussen stralingsblootstelling en ziekte te leggen, omdat de effec- ten zich pas zo’n tien tot dertig jaar na de blootstelling kunnen manifesteren. De meeste kennis over de uit- werking van straling is opgedaan na de atoombomaanvallen op Hi- roshima en Nagasaki. Voor het eerst was er een enorme groep mensen tegelijk bestraald. De do- sisverdeling rondom het inslag- punt kon heel precies achterhaald worden en de mensen die aan de straling hadden blootgestaan werden en worden nog steeds medisch gevolgd. Op die manier werd veel informatie verkregen. Over de effecten van een lage di- agnostische dosis straling is ech- ter niet veel bekend en we gaan er daarom van uit dat het kleinste beetje straling al een nadelig ef- fect, hoewel heel gering, kan heb- ben. Dit heet de ‘lineaire dosis- effectrelatie’. Geen foto maken zou je de meest effectieve manier van stralingsbeperking kunnen noemen, maar dat is natuurlijk geen optie in de diagnostiek. Als er toch een foto gemaakt wordt, moet de mondzorgpro- fessial het alom bekende ALA- RA-principe hanteren. De stra- lingsdosis moet voor de patiënt zo laag zijn als redelijkerwijs haalbaar is. Dat is te bereiken door onder andere een gevoelige film en een rechthoekig diafrag- ma, waarbij de veldgrootte niet veel groter is dan de afmetin- gen van de sensor of fosforplaat. Toch gebruiken nog niet alle tandartsen een rechthoekig dia- fragma, waarschijnlijk omdat ze denken dat het moeilijker is om met de kleinere bundel de gehele sensor te belichten. Het scheelt echter bijna de helft van de stra- lingsdosis voor de patiënt als een rechthoekige bundelbegren- zing wordt gebruikt. Daarom is dat tegenwoordig de norm voor een veilig gebruik van straling in de tandheelkundige praktijk. Rechthoekige bundelbegrenzing is dan ook één van de punten waar de Inspectie voor de Ge- zondheidszorg (IGZ) op contro- leert, naast aspecten als het pe- riodiek volgen van nascholing in de radiologie, gebruik van goede apparatuur en de juiste opname- technieken – bij voorkeur met instelapparatuur – en een com- pleet KEW-dossier. Sinds enkele jaren is de 3D-beeldvormingstechniek Cone Beam Computed Tomo- graphy (CBCT) bezig aan een opmars. Wanneer komt deze techniek bij uitstek van pas? De CBCT-scan biedt een schat aan informatie over de derde di- mensie, zoals geïmpacteerde ge- bitselementen, de ligging van een derde molaar ten opzichte van de canalis mandibularis, groei- en ontwikkelingsstoornissen en uit- gebreidere tumoren. Ook wordt CBCT veelvuldig toegepast in de implantologie. CBCT is een fan- tastische technologie, maar van- wege de hoge stralingsdosis, 50 tot 100 keer hoger dan intraorale opnamen, moeten we er terug- houdend mee omgaan. Als er gesproken wordt over röntgen en vooral CBCT gaat het vaak over het stralings- risico. De een zegt dat CBCT alleen bij strikte noodzaak gebruikt moet worden, terwijl de ander relativeert dat men in het dagelijks leven ook aan allerlei straling blootstaat. Welke positie neemt u in? Er moet, net zoals voor andere röntgenfoto’s, voor CBCT altijd een medische rechtvaardiging zijn. Ook moet de juiste opname- techniek gebruikt worden. Als de informatie ook met een aantal in- traorale foto’s verkregen kan wor- den, waardoor de stralingsdosis nog steeds lager is dan bij één CBCT-scan, heeft dat de voorkeur. Dental depots hebben CBCT de laatste jaren erg gepusht, waar- bij ze in hun marketing aan tand- artsen vaak meer nadruk legden op het aantal opnamen dat per jaar gemaakt moest worden om de kosten van het apparaat eruit te halen, dan op de klinische toe- passingsmogelijkheden en -be- perkingen. Dat is natuurlijk geen medische rechtvaardiging. Wat veel tandartsen niet weten, is dat er verschil zit in de stralingsdo- sis van CBCT-scanners van ver- schillende merken. Soms kan het verschil een factor 10 zijn, en het apparaat met de hoogste stra- lingsdosis geeft zeker niet altijd het beste beeld. Wees dus kri- tisch op het apparaat dat je aan- schaft. Om de straling bij CBCT zo veel mogelijk te beperken, is het be- langrijk het kleinste volume te kiezen waarmee de diagnostische vraag beantwoord kan worden. Dat komt de stralingsdosis en de beeldvorming ten goede. Voor het gebruik van een CBCT-apparaat moet een mondzorgprofessional aparte bijscholing volgen. Hij is immers verantwoordelijk voor de interpretatie van het gehele volu- me dat gescand is. Een deel daar- van valt buiten het gebied dat tra- ditioneel door de tandheelkunde bestreken wordt. Verwacht u dat het gebruik van CBCT de komende jaren sterk zal toenemen? Nee, want ik heb geen redenen aan te nemen dat de prijs van de CBCT-apparaten snel zal zak- ken. Op dit moment schat ik dat er rond de 200 apparaten in Ne- derland zijn. Het is de vraag of er meer nodig zijn. Ik ben een aan- tal collega’s met een CBCT-toestel tegengekomen die zeiden dat ze met de kennis van nu het appa- raat nooit hadden aangeschaft. Een CBCT-apparaat moet inge- zet worden bij een beperkt aan- tal specifieke aandoeningen. Op dit moment is er slechts een klein groepje mondzorgprofessionals, onder wie kaakchirurgen en een aantal gespecialiseerde practici, dat de CBCT-techniek beheerst. Ik kan me voorstellen dat een > lees verder op pagina 8 CBCT is de laatste jaren erg gepusht Paul van der Stelt, dé Nederlandse expert op het gebied van radiologie in de tandheelkunde.