Dental Tribune Netherlands Edition

11Digitale tandheelkundedental tribune - netherlands editionoktober 2013 Behandeling in één bezoek dankzij CAd/CAm en CBCt Dit artikel is oorspronkelijk ver- schenen in het internationale tijdschrift CAD/CAM, editie 2013- 02 (uitgever: Oemus Media AG). tEkst: dR. jOsEF kunkElA, tsjECHië Tot zeer recent zouden mijn pa- tiënten gedacht hebben dat een complete behandeling inclusief een keramische kroon of brug in één bezoek science fiction was. De wetenschap van de CAD/ CAM-technologie heeft zich ver- bluffend snel ontwikkeld, waar- door ik een casus kan behande- len die een nieuwe standaard op dit gebied laat zien. Deze casus demonstreert de be- handeling bij een patiënt die een element verloren is of bij wie een element is geëxtraheerd. In slechts één bezoek kan een im- plantaat worden geplaatst door gebruik van een made-on-de- mand implant guide. Daarnaast kan tijdens hetzelfde bezoek het modeleren van een individuele abutment of het plaatsen van een solide titaniumabutment met een tijdelijke kroon of een permanen- te keramische kroon plaatsvin- den, afhankelijk van de indicatie en de diagnose. De implant guide die wordt geproduceerd terwijl de pati- ent wacht (CEREC Guide, Sirona) versnelt het totale proces enorm, dankzij een precies aangedui- de locatie in een 3D-CBCT-scan gebruikmakend van GALAXIS en GALILEOS Implant (beide Sirona)-visualisatiesoftware. Bo- vendien wordt het ook mogelijk om bij de implantatie de flaploze techniek toe te passen. Directe fabricatie en gebruik van de im- plant guide is nog belangrijker bij directe implantaatplaatsing na een extractie van meerwortelige elementen, waarbij ‘free-hand’ implantatie erg moeilijk is (bijna onmogelijk zelfs). Naast CEREC Guide is het ook mogelijk CLASSICGUIDE (SICAT) te gebruiken, dat gebaseerd is op een conventionele afdruk. Een andere optie is OPTIGUIDE (SI- CAT), een stent die wordt gepro- duceerd zonder bijtplaatjes en afdrukken en waarbij alleen een digitale scan van de mond van de patiënt met CERECAC (Sirona) en een CBCT-scan van de kaken van de patiënt (met GALILEOS of OR- THOPHOS XG 3D) nodig zijn. Van alle drie de systemen die gebruikt kunnen worden – pilotboor, slee- ve in sleeve of volledig gestuurde stents – kan alleen CEREC Guide onmiddellijk in office geprodu- ceerd worden. CEREC Guide werd gebruikt bij het volgende klini- sche casusverslag. klinisCHE CAsus Een 55-jarige man wilde geen or- thodontische behandeling om element 13 in een goede positie te plaatsen en daarbij plaats te maken voor de verplaatsing van element 12. De patiënt had ge- kauwd op element 53, dat 14 da- gen voor de implantatie werd ge- extraheerd. Figuur 1 toont het gat na de extractie van element 53. Element 12 ontbrak en element 13 was naar mesiaal verschoven (fig. 2). De patiënt was gezond en leed niet aan een erfelijke aan- doening. Bij deze casus begonnen we de behandeling met het nemen van een traditionele afdruk van de kaak waarin een implantaat moest komen om het ontbreken- de element te vervangen. We ge- bruikten sneldrogend gips dat geschikt was om een stenen mo- del te creëren (fig. 3). We plaats- ten een referentielichaam op de locatie van het geplande implan- taat van het stenen model om de correcte grootte te bepalen (small, medium of large). Het referentielichaam moet het gat zo goed mogelijk vullen, maar het lichaam mag niet klem ko- men te zitten tussen de aangren- zende elementen tijdens plaat- sing. Toen we de juiste grootte bepaald hadden, maakten we het stenen model nat met water en bedekten een tot twee aan- grenzende elementen met ther- moplastisch stentmateriaal dat zacht was gemaakt met warm water. De op de juiste manier heet gemaakte stentsamenstel- ling lijkt glasachtig/transparant te zijn. Die transparantie geeft aan dat er sprake is van een plas- ticiteitsinterval. Als de kleur on- doorzichtig is geworden, is het ontwikkelen begonnen. Toen de stentsamenstelling nog warm was en aangepast aan het ste- nen model, voegden we het refe- rentielichaam in (in deze casus formaat medium; fig. 4). Zolang het thermoplastische materiaal nog helder is, is het mogelijk te observeren en evalueren hoe het referentielichaam zich verhoudt tot de edentate ruimte. Correc- ties kunnen nog gemaakt wor- den totdat het materiaal ondoor- zichtig wordt. Onderstukken van het stenen model kunnen worden weggewerkt voorafgaand aan het gebruiken van bijvoorbeeld een composietsamenstelling (geen wax), zodat het thermoplastische stentmateriaal met het referen- tielichaam makkelijker losraakt van het stenen model. Zelf haal ik onderstukken niet weg, om ze- ker te zijn van de meest accurate plaatsing in de sokkel. Zelfs bij de daaropvolgende test in de mond van de patiënt moet het karakte- ristieke klikgeluid te horen zijn. Eenmaal tevreden met de plaatsing en retentie van de stent met het referentielichaam in de mond van de patiënt, maakten we een CBCT-scan met GALILEOS of ORTHOPHOS XG 3D. Je moet er wel zeker van zijn dat het grote referentiepuntengedeelte van het referentielichaam in de mond ligt zoals op figuur 4 en niet buccaal in ORTHOPHOS XG 3D. Anders kan het zo zijn dat de dit stuk wordt afgesneden in het 8x8 cm- beeldbereik van ORTHOPHOS XG 3D. Terwijl de afbeelding laadde, scanden we de vormgeving van de implantaatruimte op het mo- del met een intraorale scanner (CEREC AC). Daarna volgde de softwaremodelling van de voor- gestelde kroon, in termen van de juiste vorm, grootte en locatie bij de toekomstige implantaat- positie.1 Toen de CBCT-scan eenmaal ge- laden was, openden we de GA- LAXIS-software en begonnen we met de planning. De eerste stap is om het geëxporteerde CEREC- kroonvoorstel in het *.ssi-format te zetten, omdat dat het enige CEREC-kroonformat is dat GA- LAXIS-software kan lezen (fig. 5). De exacte plaatsing van de voor- gestelde CAD/CAM-kroon op de > lees verder op pagina 13 CBCT-scan maakt ten eerste pre- cies uitlezen tussen het harde en het zachte weefsel mogelijk (fig. 6-8) en daarnaast digitale im- plantaatplaatsing onder de kroon op zo’n manier dat de toekomsti- ge connectie van het implantaat en de kroon met gebruik van een abutment prosthodontisch moge- lijk is (fig. 9). Nadat het digitale implan- taat geïmporteerd was naar GA- LAXIS, werd nog eens duidelijk dat het bij deze casus nodig was de CEREC Guide (of een andere geplande chirurgische techniek) te gebruiken vanwege een grote kegelvormige apicale vernauwing van de wortels van de aangren- zende elementen 14 en 13 in de geplande implantaatruimte (fig. 10). Door het gebrek aan ruimte tussen deze wortels kozen we een 3,3/8 mm-implantaat (Swish- Plus, Implant Direct). Na digitale implantaatplaatsing selecteerden we ‘continue’ en bewerkten we 1 6 7 9 11 13 15 8 10 12 14 16 3 5 2 4