Dental Tribune Italian Edition

26 Speciale Malattie Sistemiche Perio Tribune Italian Edition - Ottobre 2013 Parodontite e malattie sistemiche Nota 1: il razionale e la plausibilità del collegamento Filippo Graziani, Dimitra Karapetsa Percorso di Parodontologia, Alitosi e Medicina parodontale* - Azienda ospedaliero-universitaria pisana, Università degli Studi di Pisa. Le informazioni più recenti indica- no la parodontite come una delle patologie più diffuse sul globo ter- restre. In quest’ottica, l’odontoiatra e l’igienista dentale rivestono un ruolo di prim’ordine nella tutela della salute del paziente. La parodontite è una patologia in- fiammatoria delle strutture ana- tomiche di sostegno del dente, che determina una perdita d’attacco con conseguente formazione di tasche, mobilità dentale, sangui- namento, ascessi e suppurazioni, fino alla perdita di uno o più denti. Si sviluppa attraverso processi in- fiammatori indotti da un biofilm batterico. Tuttavia, affinché possa insorgere la malattia, sono neces- sari, oltre ai microrganismi patoge- netici, dei cofattori locali e generali (suscettibilità genetica, familiarità, tabagismo, dismetabolismi, stress ecc.) che modificano la suscettibili- tà individuale alla malattia. La prevalenza della parodontite è del 47% nella popolazione sopra i 30 anni e del 64% sopra i 65 anni. In Italia, secondo il Ministero della Sa- lute, la parodontite affligge circa il 60% della popolazione, di cui il 10- 14% presenta delle forme avanzate1 . Negli ultimi anni, vi è stato un cre- scente interesse riguardo le poten- ziali associazioni tra parodontite e varie malattie sistemiche. Oggi, la comunità scientifica ha dimo- strato, dapprima con degli studi in vitro e poi con degli studi in vivo, che esistono delle correlazioni tra la parodontite e alcune alterazioni sistemiche/fisiologiche (malattie cardiovascolari, diabete, artrite reumatoide, parto pretermine, per citare le più comuni). La suddetta correlazione è stata l’argomento di studio del workshop congiunto tra l’Associazione euro- pea (European Federation of Perio- dontology) e americana (American Accademy of Periodontology) di Pa- rodontologia tenutosi a Segovia, in Spagna nel novembre 2012. Il lavoro del gruppo dedicato allo studio dei possibili meccanismi biologici alla base del rapporto tra parodontite e malattie sistemiche ha concluso che rivestono un ruolo cruciale sia la batteriemia che l’induzione di una risposta infiammatoria siste- mica2 . Batteriemia o disseminazione sistemica dei batteri In condizioni di salute gengivale, 1. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età adulta. Ministero della Salute, Dicembre 2009, p.15. 2. Van Dyke TE, van Winkelhoff AJ. Infection and inflammatory mechanisms. Journal of Clinical Periodontology 2013; 40 (Suppl. 14): S1–S7. 3. van Winkelhoff, A. J. & Slots, J. Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromo- nas gingivalis in nonoral infections. Periodontology 2000, 1999; 20: 122–135. 4. Haraszthy, V. I., Zambon, J. J., Trevisan, M., Zeid, M. & Genco, R. J. Identification of perio- dontal pathogens in atheromatous plaques. Journal of Periodontology 2000; 71: 1554–1560. 5. Deshpande, R. G., Khan, M. B. & Genco, C. A. (1998b) Invasion of aortic and heart endothe- lial cells by Porphyromonas gingivalis. Infection and Immunity 1998b; 66, 5337–5343. 6. Schenkein HA, Loos BG. Inflammatory mechanisms linking periodontal diseases to cardio- vascular diseases. Journal of Clinical Periodontology 2013; 40 (Suppl. 14): S51–S69. bibliografia * Percorso finanziato dal Ministero della Salute e dalla Regione Toscana (Progetto GR-2009- 1592229, “Periodontal disease as emergent systemic pathology: development of a new clini- cal unit for patient global health care”). note sviluppare delle lesioni ateroscle- rotiche (apoE knockout mouse), i ricercatori hanno indotto delle le- sioni cardiovascolari con la sommi- nistrazione orale di Porphyromonas gingivalis e successivamente hanno eseguito l’analisi di strie lipidiche aortiche rilevando la presenza del batterio5 . Pertanto, anche se i meccanismi di disseminazione sistemica riman- gono tutt’oggi poco chiari, si ha la certezza della presenza di batteri orali in siti distali, ma anche le pri- me incoraggianti evidenze di una loro partecipazione alla patogenesi di varie malattie sistemiche quali, ad esempio, il ruolo che hanno nel processo di atero-trombo-genesi oppure la loro presenza nel liquido sinoviale di soggetti affetti da artri- te reumatoide. Induzione di una risposta infiammatoria sistemica Oltre alla disseminazione sistemica dei microrganismi, i batteri stes- si possiedono molteplici fattori di virulenza, come le citotossine, le proteasi, le ematoglutinine o com- ponenti strutturali come il lipo- polisaccaride (LPS), che inducono le cellule a livello gengivale a pro- durre mediatori pro-infiammatori. Tali mediatori, come IL-1b, TNF-a e PGE2, possono essere successiva- mente disseminati nel flusso san- guigno determinando, da parte di leucociti, cellule endoteliali ed epatociti, una reazione di fase acu- ta caratterizzata dalla produzione di proteine come il fibrinogeno, la proteina C reattiva o l’IL-66 . La risposta infiammatoria acuta è protettiva, ma una mancata riso- luzione della stessa, dovuta all’in- completa rimozione delle noxe patogene, o una continua esposizio- ne a mediatori pro-infiammatori determinano uno stato di infiam- mazione cronica. Questa infiam- mazione sistemica cronica è, come si evince dalla letteratura odierna, alla base di numerose malattie si- stemiche come il diabete, l’atero- sclerosi e l’obesità. Inoltre, alcuni dei batteri parodon- topatogeni adottano una strategia di mimetismo molecolare grazie al fatto di possedere dei componen- ti strutturali dotati di sequenze omologhe a quelle di certi peptidi dell’ospite. Il mimetismo permette loro di eludere la risposta immuni- taria e di provocare un’attivazione crociata di linfociti T o B autoreat- tivi che, a loro volta, reagiscono con delle cellule dell’ospite producendo auto-anticorpi e promuovendo a loro volta uno stato di infiamma- zione sistemica. In definitiva, le più recenti prospet- tive scientifiche valutate dimostra- no un’intima relazione tra paro- dontite e infiammazione sistemica. Questo legame può rappresentare il razionale per comprendere la ma- lattia parodontale a pieno titolo nel contesto diagnostico-terapeutico delle patologie sistemiche. Conclusioni I dati presenti nella letteratura scientifica al momento suggerisco- no che: 1. nei pazienti affetti da parodon- tite sono frequenti episodi di batteriemia, e i batteri parodon- topatogeni hanno mostrato ef- fetti di virulenza sistemica; 2. la parodontite ha un ruolo sulla risposta infiammatoria/immu- nitaria sistemica; 3. la parodontite è considerata un predittore indipendente di nu- merose condizioni sistemiche; 4. il nesso di associazione con nu- merose patologie (oggetto della trattazione delle prossime note) è evidente. Al contrario, il rap- porto di causalità non è stato an- cora messo in luce in numerosi quadri clinici; 5. l’odontoiatra e l’igienista non devono sottovalutare l’impor- tanza della salute orale in rap- porto a patologie sistemiche più importanti.Diventa autore per “Perio Tribune” Contatta Chiara Siccardi chiara.siccardi@tueor.it solo un piccolo numero di batteri, per lo più anaerobi facoltativi, si tro- vano nel solco gengivale e nel flusso sanguigno. Tuttavia, nella parodon- tite l’epitelio sottogengivale della tasca parodontale è vulnerabile ai batteri e può rappresentare una porta d’entrata per il circolo siste- mico. La strumentazione terapeu- tica – chirurgica o non – dei tessuti parodontali infetti e i microtraumi dentari quotidiani (spazzolamento dei denti, uso del filo/scovolino in- terdentale, masticazione) possono indurre batteriemie transitorie più o meno intense e frequenti. L’infe- zione parodontale può rappresen- tare quindi un focolaio infettivo a distanza e i microorganismi posso- no giungere ad altri organi, deter- minando classicamente delle pato- logie sistemiche come endocardite, infezioni polmonari, ascessi epatici e cerebrali3 . Tuttavia, è stato messo recentemen- te in evidenza come alcuni batteri orali possono invadere le cellule dell’ospite e usarle per veicolarsi verso altri tessuti eludendo la ri- sposta del sistema immunitario. Inoltre, negli ultimi anni, utilizzan- do tecniche di amplificazione gene- tica come la PCR, il DNA di batteri parodontopatici sono stati rilevati in placche ateromatose della caro- tide e in altri siti patologici distanti dalla fonte originale dei microrga- nismi4 . La letteratura ha inoltre evidenzia- to come i batteri parodontopatoge- ni quali il P.gingivalis sono capaci di rimanere vitali nei tessuti endo- teliali, migrare e reinfettare altre cellule. Non conosciamo bene le implicazioni di questo modello in- fettivo. È probabile, ad ogni modo, che la presenza batterica nel conte- sto di una lesione aterosclerotica ne favorisca l’infiammazione e la con- seguente rottura. Il ruolo attivo dei batteri orali alla patogenesi di certe malattie siste- miche, infatti, è stato sottolineato in una serie di esperimenti in cui, usando un modello animale gene- ticamente modificato e propenso a WEB ARTICLE WWW.DENTAL-TRIBUNE.COM