Dental Tribune Austrian Edition

Die rasante Entwicklung in der zahnmedizinischen Anwendung des Materials nahm ihren großen Auf- schwungvorallemindenletztenacht Jahren, parallel mit der Entwicklung moderner CAD/CAM-Systeme, also spezialisierter CAD-Software, effi- zienter Scanner und potenter Fräs- maschinen für das Zahntechniker- labor oder Fräszentren. Zirkonoxid in der Zahnmedizin Trotz guter physikalischer Eigen- schaftenistnocheineZurückhaltung gegenüber dem Material vorhanden. Es sind nur wenige Studien zur breiten klinischen Anwendung auf Zähnen und Implantaten bekannt (Al-Amleh et al., 2010). Über Kom- plikationen wie Gerüstfrakturen und Chipping der Verblendkeramik wurde in einigen klinischen Studien (Larsson & Vult van Steyern, 2010; Larsson et al., 2010) berichtet. Gründe für Misserfolge schienen zum Teil CAD/CAM-System bezo- gen, sind aber auch allgemein er- kannt worden: • unsachgemäßes,trockenes Beschlei- fen mit groben Diamanten •minimale Wandstärke der Gerüste von 0,5 mm unterschritten •Kürzen von Kappen •zu geringer Querschnitt der appro- ximalenVerbindungsstellen •nicht angepasstes Brennprotokoll beimVerblenden •keine höckerunterstützende Ge- rüstform Tatsächlich wurden zu Beginn CAD/CAM-hergestellteZirkonoxid- kappen auf Zahnstümpfen zur Her- stellung von Kronen ohne anato- mische Formgebung mit einer uni- formen Wandstärke von Minimum 0,5mmempfohlen.Nachwievorgilt heute diese Wandstärke. Die appro- ximale Verbindung soll für drei- gliedrige Brücken 9 mm2 betragen, für längere Segmente eher mehr (Vult von Steyern et al., 2005). Aus Platzgründen stellt diese Forderung beikleinenZähneneineLimitierung dar. Bei implantatgetragenen Re- konstruktionen fällt dies weniger ins Gewicht, denn durch Knochen- resorption nach Zahnextraktion werden die Implantatkronen meist hoch genug. In der implantologi- schen Literatur wurde in erster Linie dasZirkonabutmentfürdenästheti- schen Bereich beschrieben. Für grö- ßere Gerüste aus Keramik muss bei Zähnen und Implantaten Zirkon- oxidzumEinsatzkommen,denndie übrigen Keramiken sind dazu nicht geeignet.Ein wichtiger Schritt in der EntwicklungvonZirkonoxidgerüsten aufImplantatenwardieMöglichkeit der direkten Verschraubung ab Implantatschulter (Procera-Tech- nologie). Weiter wurde das Zirkon- oxid eingefärbt und größere Blocks kamenauf denMarkt,dieesschließ- lich erlaubten, totale, zwölfgliedrige Gerüste an einem Stück (also nicht segmentiert) auf Implantaten ver- schraubbar,herzustellen. Heute verläuft die Herstellung von Zirkonoxidgerüsten noch vor- wiegend nach dem WAX/CAM- Verfahren, d.h., dass die Gerüste aufgewachst, eingescannt und am Computer im Detail ausgearbeitet werden. Dann erfolgt der Fräspro- zess aufgrund der digitalen Daten. Die Frage stellt sich, wie passgenau solche Gerüste sind. Für die Zahn- präparation wurden spezifische Richtlinien erstellt, und Messungen zeigen, dass eine gute Passgenauig- keit erreicht wird (Beuer et al.,2009; Abduo et al., 2010). Diese war z. T. abhängig vom verwendeten CAD/ CAM-System sowie von der Länge und Form der Brücken.Aktuelle La- bormessungen haben im Weiteren nachgewiesen, dass auch großspän- nige Brücken (zwölf Einheiten) im WAX/CAM- oder CAD/CAM-Ver- fahrensehrpassgenausind.AlleBrü- cken waren auf sechs Implantaten verschraubt, und im Durchschnitt wurden Spaltbreiten um 30 Microns erzielt (Katsoulis et al., Epub ahead 2012). Die Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Universität Bern, hat seit 2005 zirkonoxidbasierte Rekon- struktionen auf Zähnen und Im- plantaten eingesetzt. 2008 erfolgte eine erste Publikation mit unseren Daten zu zahn- und implantatge- tragenen Rekonstruktionen (Kollar et al., 2008). Nun sind zwei weitere Publikationen in Arbeit mit Daten zu 941 Zirkonoxideinheiten auf 612 Implantaten. Monolithisches Zirkonoxid (Vollzirkon): Vor- und Nachteile Ein weiterer Schritt in der CAD/ CAM-Technologie mit Zirkonoxid ist das monolithische Zirkonoxid oderVollzirkon, das zur anatomisch voll ausgestalteten Rekonstruktion ohne Verblendung direkt in die anatomische Form verarbeitet wird. Unverblendetes Zirkonoxid kam in unserer Klinik auch vorher schon zum Einsatz, z. B. als Primärteles- kop auf Zähnen und Implantaten oder als Implantatsteg (Rösch & Mericske-Stern, 2008). Heute wer- den anstelle des hochweißen Ma- terials auch durchgefärbte, leicht gelbliche Zirkonblocks zur Her- stellung von Kronen und Brücken verwendet. Diese Technik ist für alle Indi- kationen auf Zähnen und Implan- taten einsetzbar, in kleinen Ein- heiten bis zu kieferumspannenden Brücken. Diese Technologie wird an unserer Klinik seit 2011 ange- wandt. Bis heute wurden insgesamt 151 Einheiten auf Zähnen und 98 in Kombination mit Implantaten ein- gesetzt. Die geforderte Masse für die Wandstärke und approximalen Verbinder sind gleichermaßen gül- tig. Da die Verblendung wegfällt, wird weniger interokklusaler Raum benötigt. Die schematische Darstellung zeigt den Arbeitsablauf für die Her- stellung von prothetischen Rekon- struktionen mit monolithischem Zirkon. Je nach Software kann die geplante prothetische Rekonstruk- tionimreinenCAD/CAM-Verfahren oder eben im WAX/CAM-Prozess hergestellt werden. Die Kapazitäten des Scanners und der Fräsmaschine spielen einerseits eine Rolle, an- derseits auch die prothetische Indi- kation. Nach dem Fräsvorgang und vor dem Sinterprozess werden die Werkstücke zum Restzahnbestand passend eingefärbt. Nach dem Sin- tern werden die Werkstücke noch zusätzlich individualisiert bemalt und mit einem Glanzbrand fertig- gestellt.DieBildserien1und2zeigen beideVarianten. Bei Zähnen kann minimal prä- pariert werden, denn eine Wand- stärke von 0,5 mm ist ausreichend. Dies ist vorteilhaft bei reduzierten Platzverhältnissen. Das Bemalen ist imVergleichzurSchichttechnikzeit- sparend, und die Gefahr des Chip- pings ist eliminiert. Für die Versor- gungderZähnewerdendieArbeiten mehrheitlichdirektCAD/CAMum- gesetzt,dieWAX/CAM-Technologie kommt vor allem bei großen Re- konstruktionen und für Implantat- versorgungen zum Einsatz. Mittels einesWax-upswirdvomZahnarztdie ArbeitimMundebezüglichÄsthetik und Okklusion präzise überprüft, da nach dem Fräsprozess keine Än- derungen in der Formgebung mehr möglich sind. Laboruntersuchun- gen mit der Kaumaschine haben gezeigt, dass der Abrieb von Zahn- schmelz unter zyklischer Belastung mit monolithischem Zirkon mini- mal und wesentlich geringer ist, als wenn der Zahn im Kontakt mit an- deren Keramikarten (Schichtkera- mik, Presskeramik) getestet wurde (Albashaireh et al., 2010; Kim et al., 2012). Als Nachteile sind zu erwäh- nen: die hochtransparente Schnei- dekante und der Chamäleoneffekt lassen sich weniger gut oder noch nicht umsetzen, und durch den Zahnarzt muss eine präzise Vor- arbeit bezüglich Okklusionsgestal- tung und Ästhetik geleistet werden. Prothetische Rekonstruktionen aus monolithischemZirkonsindzurzeit noch eher für die posteriore Region einzusetzen. Fazit DieEntwicklungderCAD/CAM- Technologie und der Keramikma- terialien geht in großen Schritten weiter. Es ist unabdingbar, dass sich sowohl der Zahnarzt als auch der Zahntechniker intensiv damit be- schäftigen und solide wissenschaft- liche Kenntnisse und technische Fertigkei- ten erwerben,um die richtigen Entscheide in der täglichen Pra- xis zu treffen. ZTMRemziKolgeci,ZahntechnikBubenberg,Bern, hat die hier gezeigten Arbeiten hergestellt (Scanner: D800; 3 Shape, Kopenhagen, Dänemark; Fräs- maschine: Ceramill Motion 2,Koblach,Österreich). IT State of the Art IMPLANTTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 10/2013 · 2. Oktober 201318 Literaturliste Prof.Dr.med.dent. ReginaMericske-Stern KlinikfürZahnärztlicheProthetik Universität Bern Freiburgstr.7 3010 Bern,Schweiz Tel.: + 41 31 6322586 regina.mericske@zmk.unibe.ch Kontakt Infos zum Autor Fall1:Abb.1g–h:GefrästeKronennachSinterbrandaufdemModell.–Abb.1i:NachindividuellemBemalenundGlanzbrand,Gingivasaumistrosabemalt.–Abb.1j–k:FertiggestellteindividuellbemalteKronennachGlanzbrand,intraoralinsitu. Fall 2: Totale Brücke bei ED, CAD/CAM- und WAX/CAM-Verfahren kombiniert. – Abb. 2a–c: CAD-Design und gefrästeWachsbrücke. – Abb. 2d–e: Einprobe derWachsbrücke hier mit Korrekturen, anschließend Einscannen und Fräsen der Brücke.– Abb.2f: Brücke vor Einfärben und Sinterbrand auf dem Modell.– Abb.2g–i: Brücke nach individuellem Bemalen und Glanzbrand,gleicheTechnologie für den Oberkiefer: (Brücken 55XX52 und 65xxl22). Á Fortsetzung von Seite 17 1g 1h 1i 1j 1k 2a 2b 2c 2d 2i2h2g2f2e (Arbeit Dr.L.Kolgeci)