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roots _ première molaire mandibulaire I vent un foramen apical distinct dans 52,3 % des cas (type IV de la classifi- cation de Vertucci ; Tableau I). Une ap- proche clinique visant à l’identification de la morphologie canalaire interne, devrait comprendre une évaluation de la distance séparant les entrées princi- pales. Une courte distance entre l’en- trée mésio-vestibulaire (MV) et l’entrée mésio-linguale (ML) est souvent à l’ori- gine d’une confluence, qui se traduit par un foramen commun. Une distance accrue est directement corrélée avec la morphologie de type IV comprenant deux foramina distincts.33 En présence d’une morphologie de type IV (2–2), le clinicien devrait traiter lescanauxindépendamment.Encasde fusion canalaire, Castellucci explique le besoin d’éviter une instrumentation initiale des canaux jusqu’à la longueur de travail, afin de prévenir une élimi- nation inutile de la dentine.34 De plus, une instrumentation complète des deux canaux jusqu’à la longueur de travail, débouchera sur une prépara- tion de type « sablier », présentant un rétrécissement maximal au niveau de la jonction, et un élargissement de l’espace canalaire en position apicale par rapport à la jonction. Dans ce cas, l’obturation tridimensionnelle est beaucoup plus compliquée et comporte le risque d’une extrusion, en laissant un espace vide dans la zone divergente la plus apicale.29 Sur le plan clinique, il est plus sûr et plus facile d’instrumen- ter le canal ML jusqu’à la longueur de travail, et le canal MV jusqu’au niveau de confluence, puisque ce dernier est le plus proche de la surface externe de la racine et présente des courbures plus pro- noncées que le canal ML.35,36 Selon Marroquin et al., la dimension moyenne du plus grand diamètre s’élève à 0,31 mm lorsque le foramen apical est commun.37 Par contre, le diamètremaximalmoyennedépassepas0,25mm en présence de deux foramina distincts. Ces données semblent indiquer que le traitement d’une morphologie de type IV permettrait une préparation apicale plus conservatrice. Néan- moins, la préparation canalaire doit toujours être corrélée avec l’anatomie et la microbiologie du canal. Alors que les cas vitaux doivent bénéficier d’un traitementplusconservateur,descanauxinfectés peuvent requérir des préparations apicales plus élaborées, pour permettre une irrigation et une désinfection efficaces.38,39 Plusieurs publications rapportent la présence de trois canaux dans la racine mésiale.40,41 Selon notre bilan systématique, l’incidence s’élève à 2,6 % (Figs. 2 et 3).17 La localisation de ces canaux nécessite des modifications de l’accès. En bref, une fois que les canaux principaux ont été locali- sés et leur accès instrumenté, des fraises ou des embouts ultrasoniques de petits diamètres sont utilisés pour éliminer le pont dentinaire qui relie les deux entrées, ce qui ouvre une vue directe sur l’angleforméparlaparoimésialeetleplancherde la chambre pulpaire, et expose l’espace canalaire présententrelesdeuxcanauxprincipaux.Ensuite, une sonde endodontique est utilisée, puis des limes de petit calibre pour effectuer la négocia- tion. De plus, l’utilisation de microscopes chirur- gicaux augmente encore la possibilité de localiser et de traiter ce canal accessoire.42 Vu la concavité distale de la racine mésiale, l’instrumentation du troisième canal médial doit être réalisée précautionneusement au moyen de petits instruments, afin d’éviter des perforations Fig. 4_Micro-tomodensitométrie d’une PMM avec reconstructions 3D en différentes projections, révélant l’anatomie très complexe du système canalaire (image reproduite avec l’autorisation du Prof. Marco Versiani et du Prof. Manoel D. Sousa Neto, Ribeirão Preto Dental School, Université de Sao Paulo). Le magazine 2_2013 I 45 Fig. 4