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Dental Tribune Édition Française

Endo Tribune Édition Française | Octobre 201336 Il y a deux ans, je me démenais pour ap- prendreàréaliserunbouchonapicalvalable constitué d’agrégat minéral de trioxyde (MTA). J’utilisais tous les matériaux de sup- port et de barrière absorbable existants que je pouvais trouver sur le marché dentaire grec pour servir de base au MTA. Il m’a fallu un certain temps pour y parvenir, mais j’ai fini par réaliser des bouchons apicaux de MTA corrects et avec l’expérience, je suis même en mesure aujourd’hui de mettre en place des bouchons apicaux de MTA sans re- couriràdesbarrièresabsorbables(Figs.1a–c). C’est à cette époque que j’ai commencé à réunir des informations sur les procédures de revascularisation de la pulpe nécrotique d’un apex ouvert. Une étude de cas réalisée par Iwaya et al. et publiée en 2001 dans la re- vue « Dental traumatology » a été réitérée par Banchs et Trope en 2004, donnant aux travaux de Nygaard-Ostby et al. et de Sko- glund et al., datant des années 1970, une toutenouvellesignification.SelonleDrMar- tin Trope « le canal bien désinfecté fournit un échafaudage dans lequel un nouveau tissu peut se développer, et si l’accès coro- naire est efficacement scellé, la revasculari- sation doit se produire comme dans une dent immature avulsée ». Je pense que c’est uneexcellentedescriptiondelaphilosophie qui sous-tend la procédure de revascularisa- tion.LesdéclarationsduDrTropem’ontpro- curé toutes les informations dont j’avais be- soin pour faire ma propre tentative. Étude de cas C’était un matin pluvieux et le téléphone de mon cabinet dentaire privé s’était mis à sonner. Au bout du fil, le médecin tenait beaucoupàfixertrèsrapidementunrendez- vouscarilétaitconfrontéàuncasdetrauma- tisme chez une enfant de huit ans. Je reçus la fillette l’après-midi même. Deux jours plus tôt, la petite Marlène avait été heurtée par une voiture. Son incisive centrale maxillaire droite souffrait d’une fracture amélo-denti- naire tandis que son incisive centrale maxil- laire gauche avait été déplacée dans l’os al- véolaire (intrusion ; Figs. 2a et b). Les résul- tatsdesévaluationspulpairesthermiqueset électriques réalisées sur l’incisive centrale maxillaire droite étaient positifs. Toutefois, ilavaitétéimpossiblederéaliserdestestsde vitalité sur l’incisive luxée en ingression. Leplandetraitementvisaprincipalement à protéger le tissu pulpaire vivant de la dent immaturefracturée,avecunerésinecollée.Il neportaitpassurladentluxéeeningression, qui devait se repositionner spontanément. Un régime à base d’aliments mous fut pres- crit pour toute une semaine et un rendez- vous fixé le mois suivant. Malheureuse- ment, la fillette ne se représenta à mon cabi- net qu’une année plus tard. À cette date, deux trajets fistuleux étaient associés aux incisives centrales traumatisées et tant le test de vitalité pulpaire thermique que le test de vitalité pulpaire électrique, réalisés sur les deux incisives, se révélèrent négatifs. Ausondage,lesprofondeursétaientdansles limites normales (Figs. 3a–c). Le reposition- nement spontané de l’incisive centrale maxillaire gauche s’était bien déroulé, mais le tissu pulpaire s’était nécrosé. Je décidai alors de tenter une revasculari- sation des apex immatures nécrotiques. Le plan de traitement porta principalement sur la désinfection efficace des grands ca- naux, suivie par l’induction d’un caillot san- guin et la mise en place de MTA. Une désin- fection efficace est l’un des éléments pri- mordiaux en endodontie. Une méthode va- lable, faisant intervenir une pâte contenant trois antibiotiques est décrite dans des arti- cles publiés par Sato et al. et Hoshino et al. L’efficacité d’un mélange à base de métroni- dazole, de ciprofloxacine et de minocycline, pour désinfecter un apex ouvert immature nécrotique a été démontrée par Windley et al. Toutefois, l’un des composants du mé- lange, la minocycline, provoque une colora- tion excessive de la dentine. C’est pourquoi de nombreux chercheurs évoquent un schéma de traitement par une pâte conte- nant deux antibiotiques (sans minocycline) ou par du céfaclor comme substitut. À l’époque, je pensais que l’introduction d’antibiotiques dans le canal radiculaire grandouvertd’uneenfantdeneufansn’était pas sans danger. Par conséquent, je cherchai àobtenirunedésinfectionefficaceenmeser- vant d’une seringue pour irriguer la zone avec une solution de digluconate de chlor- hexidine à 2 pour cent. Après l’administra- tiond’unanesthésiqueparinfiltration,lesin- CAS CLINIQUE Revascularisation de l’apex ouvert nécrotique Dr Antonis Chaniotis,Grèce Fig.1a: Radiographie pré-opératoire de la dent 11 avec pansement de Ca(OH)2 fournie par le médecin référant.–Fig.1b: Radiographie du bouchon apical de MTA convenablement placé.–Fig.1c: Radiogra- phie après traitement avec obturation de gutta-percha. Figs.2a et b: Situation initiale. 1a 1b 1c 2a 2b Figs.3a–c: Un an après la première visite.– Figs.4a et b: Après-traitement.– Fig.5a: Radiographie après traitement de la dent 21 après la tentative de revascularisation.–Fig.5b: Radiographie de suivi à un an présentant une revascularisation pleinement réussie et un épaississement de la paroi denti- naire.–Fig.5c: Image clinique après la procédure de revascularisation pleinement réussie. 3a 3b 3c 4a 4b 5a 5b 5c