Implant Tribune Italian Edition

8 Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2013Speciale Regeneration SR Rigenerazione parodontale in zona estetica Giulio Rasperini, Giorgio Pagni Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche - Unità di Parodontologia, Fondazione IRCCS Policlinico Ca’ Granda. < pagina 1 In questo articolo valuteremo diver- si approcci alla terapia rigenerativa parodontale nella zona estetica e suggeriremo come individualiz- zare il trattamento rigenerativo di difetti infraossei per avere un effet- to positivo anche sulla REC. Questi approcci sono diversi rispetto alla rigenerazione guidata dei tessuti tradizionale (GTR) nella copertura radicolare; questi aiutano infatti a ridurre la REC ristabilendo un’ar- chitettura parodontale positiva at- traverso la rigenerazione e miglio- rando il supporto per i tessuti molli durante la guarigione della ferita. Indicazioni Tradizionalmente, la terapia paro- dontale è finalizzata a ridurre PPD e migliorare CAL, eliminando deposi- ti batterici e di fattori predisponenti ad accumuli batterici. La resezione ossea è spesso necessaria o con- sigliata quando è presente un’ar- chitettura ossea negativa. Lembi posizionati apicalmente o lembi ri- posizionati con rimozione di lembi secondari sono spesso utilizzati in queste metodiche. Tale approccio terapeutico è molto prevedibile e permette di mantenere la dentatu- ra del paziente nel lungo periodo anche in casi molto complessi. Pur- troppo, però, la recessione gengiva- le può solo peggiorare, e i pazienti trattati con la terapia parodontale tradizionale spesso lamentano di esiti antiestetici della chirurgia e di ipersensibilità radicolare. Inoltre, in presenza di difetti infraossei pro- fondi, il chirurgo viene messo nella difficile posizione di dover sceglie- re il male minore: o sacrificare una grande quantità di osso di sostegno dei denti adiacenti o sacrificare il dente con la lesione ossea profonda. La rigenerazione parodontale è par- ticolarmente indicata in questi casi. Tecniche Mediante l’utilizzo della maggior parte dei trattamenti rigenerativi, inclusi l’uso di Amelogenine (EMD), innesti con sostituti ossei, rigenera- zione tissutale guidata (GTR), o com- binazione delle tecniche nominate, è possibile ottenere la rigenerazione di osso, cemento e legamento paro- dontale funzionalmente orientato nei difetti infraossei, con l’inconve- niente di un leggero aumento della recessione gengivale. Più recentemente, sono stati propo- sti approcci minimamente invasivi. Il Single Flap Approach (SFA) consi- ste nell’elevazione di un unico lem- bo vestibolare, mantenendo intatti i tessuti dell’altro lembo. La tecnica chirurgica minimamente invasiva (MIST) è un adattamento delle tec- niche di preservazione della papilla modificata e semplificata, con l’in- tento di limitare il sollevamento e l’estensione mesio-distale del lem- bo. Con questi approcci, i risultati in termini di peggioramento della REC sono stati più incoraggianti e la per- dita di tessuto molle praticamente nulla. Infine, sono stati introdotti lembi ad avanzamento coronale (CAF) in combinazione ad approcci rigene- rativi, con l’intento di stabilizzare il tessuto molle e creare una ferita più stabile per il verificarsi della rigene- razione. Con questo approccio può essere realizzata una diminuzione della REC, migliorando così non solo la perdita di attacco, ma anche l’a- spetto estetico della zona. La tecnica Soft Tissue Wall è racco- mandata per il trattamento di difet- ti infraossei nell’area estetica, quan- do uno dei denti coinvolti presenta anche una migrazione apicale del margine gengivale libero. In questo approccio, un’incisione orizzontale è realizzata alla base delle papille interdentali ed estesa un dente mesiale e distale dal difet- to infraosseo. Viene quindi elevato un lembo a tutto spessore trapezoi- dale (con la base più larga posizio- nata apicalmente). La restante por- zione vestibolare delle papille viene conservato e disepitelializzato per creare un letto di tessuto connetti- vo stabile su cui il lembo può essere suturato. La papilla sopra il difetto infraosseo è sezionata alla base e l’intero tessuto molle interprossi- male sopracrestale è elevato al fine di ottenere un adeguato accesso al difetto. Dopo l’elevazione del lembo, il tes- suto di granulazione viene rimos- so dal difetto mediante curettes, e un’attenta levigatura radicolare vie- ne eseguita con curettes, strumenti ultrasonici/sonici o rotanti. Per eliminare la tensione muscolare e consentire lo spostamento corona- le del lembo viene poi eseguita una dissezione, sia tagliente che smussa, della mucosa vestibolare. Il rilascio del lembo e la sua mobilizzazione sono ritenuti sufficienti quando la porzione marginale del lembo è in grado di raggiungere passivamente un livello più coronale alla giun- zione amelo-cementizia (CEJ) e di coprire le papille anatomiche prece- dentemente disepitelializzate. Per stabilizzare e riposizionare co- ronalmente il lembo vestibolare vengono utilizzate due suture so- spese. La superficie radicolare può essere condizionata per rimuovere lo smear layer e per ottenere una superficie priva di residui organi- ci. Possono ora essere applicati nel difetto elementi bioattivi come derivati della matrice dello smalto (Emdogain®, Straumann CH) o bio- materiali riempitivi in combinazio- ne o meno a fattori di crescita. La chiusura primaria della papilla in- terdentale sul difetto osseo priva di tensione è realizzata con una sutura a materassaio orizzontale interna, e le incisioni verticali sono chiuse con suture semplici. Al paziente viene normalmente prescritta una terapia antibiotica si- stemica e una terapia antalgica per prevenire il dolore post-operatorio e l’edema, mentre le suture vengo- no controllate e rimosse 8-14 giorni dopo l’intervento chirurgico. Il controllo della placca locale è ge- stito da sciacqui di clorexidina di- gluconato 0,2% (tre volte al giorno) per 8 settimane. Durante questo periodo, i pazienti vengono richia- mati settimanalmente per sedute di igiene orale professionali. La pulizia meccanica domiciliare della zona trattata è permessa 4 settimane dopo il completamento della pro- cedura chirurgica, utilizzando uno spazzolino da denti ultramorbido e una tecnica di spazzolamento con movimenti in direzione apico-co- ronale. La pulizia meccanica inter- prossimale con il filo interdentale è consentita 2 mesi dopo la procedura di rigenerazione. Dopo le prime 8 settimane vengono programmati appuntamenti di igiene orale pro- fessionale sopragengivale a inter- valli di un mese per un anno. Nes- sun tentativo di sondare curettare sottogengivale viene effettuato pri- ma di 12 mesi dall’intervento. Sono state descritte due principali ipotesi per spiegare i meccanismi coinvolti nella rigenerazione di nuove strutture parodontali, tra cui nuovo cemento, nuovo osso e lega- mento parodontale funzionalmen- te orientato. > pagina 9 Figg. 1a, b - Tasca di 13 mm mesiale al 23. Il dente è stabile e la radiografia endorale mostra perdita di osso angolare con la for- mazione di un difetto infraosseo. Figg. 2a, b - La presenza della papilla tra il laterale e l’incisivo centrale senza sondaggio patologico e tra il canino e il primo pre- molare permette di posizionare le incisioni di rilascio alla base delle papille e di preservare la papilla sopra al difetto infraosseo con incisione vestibolare. Il lembo viene poi elevato a tutto spessore e il difetto viene pulito e misurato. Figg. 3a, b - Le papille mesiale e distale coronalmente alle incisioni di rilascio vengono disepitelizzate, e una incisione di rilascio periostale alla base del lembo permette di muovere il lembo coronalmente senza tensione.