Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Netherlands Edition

8 De tand in al zijn facetten II dental tribune - netherlands edition september 2013 Op weg naar een geïndividualiseerde en (kosten)effectieve mondzorg GEBITSGEZONDHEID VAN HUN KIND? Omdat de NOCTP-strategie na- drukkelijk gebruikmaakt van de actieve medewerking van ou- ders werd een analyse gemaakt van de bereidheid van ouders te investeren in een goede gebits- gezondheid van hun kind. Deze bereidheid tot investeren werd uitgedrukt in geld en tijd. Deze uitkomsten zijn weer gerelateerd aan gegevens die werden verza- meld met behulp van de door de ouders ingevulde vragenlijsten op het gebied van hun kennis, oplei- ding en gedrag. Ondanks het feit dat ouders over het algemeen ze- ker bereid waren in het gebit van hun kind te investeren, gaf toch een niet-verwaarloosbaar deel van bijna 12% aan nauwelijks tot geen geld, tijd en moeite te wil- len steken in een goede mond- gezondheid van hun kind. De kinderen van deze ouders lijken een verhoogd risico te hebben om mondziekten te ontwikkelen, TEKST: DR. ERIK VERMAIRE, tandarts- onderzoeker, TNO - Life Style, Leiden MARIëLLE NAP, secretaris Weten- schappelijk Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten, Ivoren Kruis CARIëS: EEN VOLKSZIEKTE Vandaag de dag komen in Neder- land nog regelmatig caviteiten voor. Het is van belang om het hebben van caviteiten als on- nodig te zien. Enkele cijfers uit recent verschenen epidemiolo- gische studies: 43% van de vijf- jarige kinderen had in 2011 één of meerdere caviteiten in het melk- gebit (Schuller et al., 2013). In datzelfde jaar lag het percentage 17-jarige kinderen met caviteiten in het blijvende gebit op 67%. Er is blijkbaar nog steeds ruimte voor verbetering. Er is grote gezondheidswinst haalbaar als we kinderen (en hun ouders) leren hun gebit op de juiste manier te poetsen. Daarin kan het tandheelkundig team een belangrijke rol spelen. Tanden- poetsen is geen eenvoudige klus en vraagt om een systematische aanpak. Een succesvolle syste- matische aanpak, gebaseerd op het Nexø-model, is beschreven in het proefschrift van Erik Vermai- re met de vertaalde titel ‘Optima- liseren van mondgezondheid; op weg naar een geïndividualiseer- de, (kosten)effectieve mondzorg’. In zijn proefschrift beschrijft Vermaire de Non-Operative Ca- ries Treatment and Prevention (NOCTP)-methode. NOCTP is de officiële naam van de Nexø-me- thode. Uit het proefschrift blijkt dat de NOCTP-strategie bij kin- deren bijna 70% minder cavitei- ten geeft ten opzichte van de con- trolegroep. NOCTP-PREVENTIEMETHODE De NOCTP-methode is een pre- ventiemethode gericht op de in- dividuele patiënt, waarbij het in- terval tussen twee preventieve bezoeken individueel wordt be- paald op basis van risico-inschat- ting. Deze is gebaseerd op het niveau van zelfzorg, de mondhygi- ene die de ouder bij het kind weet te bewerkstelligen, de doorbraak- fase van blijvende gebitselemen- ten en de cariësontwikkeling in het gebit in het algemeen en in de blijvende molaren in het bijzon- der. Onderzoek uit Nexø op het Deense eiland Bornholm laat zien dat preventieve voorlichting meer effect heeft als meer verantwoor- delijkheid bij de patiënt wordt ge- legd. Het stimuleren van zelfzorg is daar succesvol gebleken. Het Deense onderzoek is vaak bekritiseerd, omdat effecten in een kleine gemeenschap niet ver- taalbaar zouden zijn naar de Ne- derlandse situatie. Het effect van het Nexø-systeem is daarom door Vermaire in Nederland onder- zocht. Internationaal is de kritiek op de vertaalbaarheid al groten- deels weggeëbd. NOCTP is vooral gericht op het verhogen van het niveau van zelf- zorg (mondhygiëne). Naarma- te het niveau van zelfzorg hoger is, wordt het ‘terugkom-interval’ groter. De focus van de NOCTP- methode ligt op het motiveren van de ouders om adequate zelf- zorg bij hun kind te realiseren. MOTIVEREN EN AANDACHT GEVEN Tandarts Lonneke van Herwij- nen werkt bij het Centrum voor Tandzorg in ’s-Hertogenbosch. Zij voerde het protocol van de randomized controlled trial (RCT, zie kader) uit dat centraal staat in het proefschrift van Vermaire. “Je kunt bij mensen echt de schel- len voor de ogen wegnemen. Het opvoeden van ouders is zó leuk. Veel ouders denken dat cavitei- ten gewoon ontstaan, dat ze je overkomen. Of dat het genetisch bepaald is. “Mijn vader had ook al vroeg een kunstgebit,” is zo’n veel gemaakte opmerking. Veel ouders denken dat je nu eenmaal zwakke en sterke gebitten hebt en er echt niets aan kunt doen of je wel of geen gaatjes krijgt. Ook de tandwolf leeft nog steeds. Als je ouders bewustmaakt van het belang van maximaal zes eet-/ drinkmomenten per dag (Lon- neke zegt bewust zes in plaats van zeven, omdat er altijd wel een moment bijkomt, red.) en het gro- te belang van dagelijks napoet- sen, dan bereik je écht wat. Ook kun je ouders in je voorlichting goed wijzen op de eerste volwas- sen molaar die achter de achter- ste melkkies doorkomt en dus lastiger te poetsen is. Motiveren en op indicatie extra aandacht geven, dat is wat je doet,” ver- telt Lonneke. Tandartsen, mond- hygiënisten en preventieassis- tenten die de NOCTP-strategie willen toepassen, kunnen daar- voor een praktisch stappenplan gebruiken (zie figuur). KOSTENEFFECTIVITEIT Om een uitspraak te kunnen doen over de kosteneffectiviteit van de twee experimentele groe- pen vergeleken met de controle- groep werd met deze uitkomsten verder gerekend. Want behalve de klinische prestatie is zeker ook van belang dat de extra tijd, geld en moeite die patiënten ste- ken in deze methode niet buiten- proportioneel is in vergelijking met de opbrengsten. Bij ieder be- zoek aan de praktijk werd van elk deelnemend kind geregistreerd hoe lang het bij de mondzorg- verlener in de kamer was, hoe lang het onderweg was om bij de praktijk te komen, door wie het werd begeleid en hoe men naar de praktijk was gekomen. Het bleek dat de gemiddelde be- handeltijd in de NOCTP-groep in de drie jaar iets korter was dan in de controlegroep. De gemid- delde behandeltijd in de IPFA- groep (Intensified Professional Fluoride Application) was juist anderhalf keer zo lang. Ten be- hoeve van het experiment werd in de NOCTP-groep een groter deel van de behandeling door de tandarts uitgevoerd. Hierdoor werd deze behandeling wel iets duurder. Een zogenoemde ‘incrementele kosteneffectiviteitsratio’ (IKER) werd berekend van elke strategie. Kort gezegd: wat heeft het volgen van de methode gekost om één ex- tra caviteit te hebben voorkomen? De IKER voor de NOCTP lag op € 108 en voor IPFA op € 733 als alleen gekeken werd naar zorg- gerelateerde kosten. Als rekening gehouden werd met zowel zorg- gerelateerde kosten als de kosten die de ouders moeten maken (be- geleidingstijd, reistijd, reiskosten etc.) dan lagen de IKERS op res- pectievelijk € 111 voor NOCTP en € 977 voor IPFA. De meeste kos- ten in de NOCTP-groep werden gemaakt in het eerste jaar. In het derde jaar bleek geen verschil in benodigde investeringen in tijd, geld en moeite. Als een groter deel van de NOCTP-behandeling door een mondhygiënist met een preventieassistente wordt uit- gevoerd, wordt de IKER van de NOCTP-behandeling lager. Op basis van dit onderzoek kan wor- den gesteld dat een NOCTP-stra- tegie te prefereren valt boven een IPFA-strategie. Om de definitieve waarde van deze strategieën te bepalen is verder onderzoek naar de levenslange kosten van het hebben van één DMFT noodzake- lijk. Er mag worden verondersteld dat deze vele malen hoger zullen zijn dan de nu gevonden € 111 om een DMFT te voorkomen met de NOCTP-strategie. ZIJN OUDERS BEREID TE INVESTEREN IN EEN GOEDE dr. Erik Vermaire. NOCTP-STRATEGIE: 70% MINDER CAVITEITEN Het effect van verschillende cariëspreventieve maatregelen werd on- derzocht in een randomized controlled trial, uitgevoerd in één praktijk van het Centrum voor Tandzorg in ’s-Hertogenbosch. In totaal werden 230 zesjarige kinderen willekeurig aan een van de drie onderzoeks- groepen toegewezen. Eén groep volgde de zogenoemde NOCTP-be- handeling. De interventie was gericht op het verhogen van het niveau van zelfzorg. Naarmate het niveau van zelfzorg hoger werd, nam het aantal punten bij de risicobepaling (zie figuur 1, stap 3) af en werd het ‘terugkom-interval’ groter. Als ondanks een goede mondhygiëne toch sprake was van cariësontwikkeling, werd lokaal fluoride aangebracht. Als dit niet afdoende was, werd gebruikgemaakt van kunstharsfissuur- lak. Indien cariës het dentine had bereikt, volgde een cariësbehande- ling. Een tweede groep volgde een programma waarbij elke drie maan- den professionele fluoridebehandelingen werden gegeven. Deze groep wordt verder IPFA genoemd (IPFA: Intensified Professional Fluoride Application). De derde groep was een controlegroep en deze verschil- de met de IPFA-groep alleen in de frequentie van de te geven fluori- de-applicaties. In de controlegroep was dit twee keer per jaar, in de IPFA groep vier keer. Verder kwamen de kinderen in deze twee groepen twee keer per jaar voor periodieke controle en werden de kauwvlak- ken van de blijvende elementen geseald. Ook in deze twee groepen werden caviteiten gerestaureerd als ze in het dentine zaten. Op een leeftijd van 9 jaar (+/- 3 maanden) werden de kinderen opnieuw door de onderzoekers bekeken. In de NOCTP-groep kregen de kinderen ge- middeld 0,15 caviteiten in hun blijvende molaren, in de IPFA-groep was dat 0,32 en in de controlegroep 0,47. De resultaten van dit onderzoek geven aan dat de NOCTP-strategie bij analyse per protocol bijna 70% minder caviteiten oplevert in vergelijking met de controlegroep. Het aantal uitvallers in de NOCTP- groep was hoger dan in de controle- groep. Dat zou erop kunnen wijzen dat de gemotiveerde proefperso- nen in de NOCTP-groep overbleven. Als we voor dit gegeven statis- tisch corrigeren, dan nog blijkt de cariëstoename in de diverse groepen statistisch significant te verschillen en NOCTP 40% minder cariës te geven. In de NOCTP-groep werden over drie jaar per kind slechts 0,7 fluorideapplicaties uitgevoerd. In de IPFA-groep was dit circa 12 en in de controlegroep circa 6. Het aantal sealants per kind was 1,26 in de NOCTP-groep, 3,0 in de IPFA-groep en 3,7 in de controlegroep. Het ge- middeld aantal vullingen per kind was 0,15 in de NOCTP-groep, 0,34 in de IPFA-groep en 0,39 in de controlegroep. Tandarts Lonneke van Herwijnen.